多層螺旋CT 聯合彌散加權成像評價胃癌新輔助化療療效的價值

蔣曉潔，孟艷華

1 石家莊市人民醫院影像科，石家莊 050000；2 內丘縣人民醫院CT室

胃癌是最常見的消化系統惡性腫瘤，全球每年新增約100 萬新發病例，我國每年新發病例約占全世界的50%［1］。術前新輔助化療可縮短腫瘤體積，提高手術切除效果和病理緩解率，改善患者預后，被廣泛應用于胃癌根治術前治療［2］。受細胞氧合狀態、微血管分布、基因狀態等影響，腫瘤組織對化療反應性差異較大［3］。多層螺旋CT（MSCT）密度分辨率高，定位準確，安全，操作方便，可實現容積掃描，最大程度減少偽影，獲取高清晰圖像和豐富數據信息完成模型重建，清晰顯示病灶部位、形態、大小、密度和鄰近關系等［4］。彌散加權成像（DWI）是基于水分子運動鑒別組織生理狀態變化的技術，可觀察腫瘤組織微環境變化，鑒別腫瘤性質，評價新輔助化療病理學反應［5］。MSCT 聯合 DWI 在胃癌療效評估的應用報道少見。本研究擬探討MSCT 聯合DWI評價胃癌新輔助化療的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2012 年 8 月—2016 年 8 月石家莊市人民醫院腫瘤科收治的胃癌患者150例。納入標準：①胃鏡下取病灶組織活檢，證實為胃癌；②TNM 分期ⅢB 期以下具有根治手術指征；③術前擬行新輔助化；④體力狀況ECOG 評分≤2 分。排除標準：①已發生遠處轉移，TNM 分期Ⅳ期；②惡病質、預期存活不足3個月者；③合并其他部位惡性腫瘤，嚴重肝腎功能衰竭者；④影像資料不全或難以滿足診斷需求。患者男82例、女68例，年齡55～71（61.49±5.03）歲；腫瘤直徑2～5（3.35± 0.59）cm；腫瘤部位：胃上部44例，胃中部65例，胃下部41例；TNM 分期：Ⅰ期 19例、Ⅱ期 56例、ⅢA 50例、ⅢB 25例。患者及其家屬均知情同意并簽署同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準（120128）。

1.2 MSCT檢查 化療前、化療第1周期、化療第2周期、化療第3周期行MSCT檢查，儀器為GE Optima 64排MSCT，檢查前禁飲食8 h，鹽酸消旋山莨菪堿注射液20 mg 肌內注射，口服溫開水800～1 000 mL。患者仰臥，CT 常規平掃膈頂至臍部，參數設置：管電流200 mA，管電壓120 kV，旋準直64 層×0.625 mm，層厚為0.625 mm。3.0 mL/s 靜脈團注碘海醇注射液1.5 mL/kg，再注入5 mL生理鹽水沖管，分別于注射完成21～25 s、60～65 s、3～4 min 采集動脈期、門脈期、延遲期圖像。圖像上傳至三維圖像工作站重建，手動選取感興趣區域（ROI），避開化療引起的液化、壞死區，測量腫瘤最長徑和體積，取3次測量取平均值，計算腫瘤體積減少率=（化療前腫瘤體積-化療第3 周期腫瘤體積）/化療前腫瘤體積×100%，腫瘤最長徑減少率=（化療前腫瘤最長徑-化療第3 周期腫瘤最長徑）/化療前腫瘤最長徑×100%。

1.3 DWI 檢查 化療前、化療第1 周期、化療第2周期、化療第3 周期均行DWI 檢查，儀器為西門子MAGNETOM skyra 3.0T MRI掃描儀，32 通道相控陣線圈。患者仰臥，先行MRI 常規平掃，掃描范圍：膈頂至臍部。掃描序列如下：T1 加權成像（T1WI）（TR 3 000 ms TE 100 ms，層間距0.5 mm，層厚4 mm，矩陣512×512，視野240×240×99，采集3 次）、T2 加權成 像（T2WI）（TR 5 000 ms TE 115 ms，層 間 距0.3 mm，層厚 3 mm，矩陣 512×512，視野 180×180×66，采集3 次）。最后進行DWI 掃描，參數TR 1 700 ms，TE 70 ms，層間距0.5 mm，層厚3 mm，視野180×180×95，矩陣256×256，b值設置為50 s/mm2、300 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2、1 200 s/mm2，儀器自帶軟件自動生成獲得彌散平均圖像。圖像資料傳輸至后臺工作站，由兩名10年以上工作經驗的磁共振醫師在不知分期情況下，手動選取異常增強軟組織區域為ROI，測定ROI 區域腫瘤實質部分Slow表觀擴散系數（ADC）值，取3 個ROI 平均值，計算治療前后ADC 差值（ΔADC）=（化療第3 周期ADC-化療前ADC）。

1.4 新輔助化療 胃癌患者均于術前采用SOX 化療方案治療，第1～14 天，替吉奧膠囊（山東新時代藥業有限公司，批號150213）口服，早晚各2次，劑量80 mg/m2。第1 天，注射用奧沙利鉑（連云港杰瑞藥業有限公司，批號160911）130 mg/m2靜脈滴注。1個化療周期為21 d，連續治療3個周期。

1.5 療效評估 ①病理學反應：參照日本腫瘤病理學評價標準［6］：無退變為0 級；殘余腫瘤細胞≥1/3為1 級；殘余腫瘤細胞＜1/3 為2 級；未見顯著殘余腫瘤細胞為3級。3級定義為病理完全緩解（pCR），0級、1 級、2 級為未病理完全緩解（NpCR）。②療效：根據RECIST 1.1 版實體腫瘤療效評價標準［7］：病灶消失或全部結直徑減少至10 mm 內為完全緩解；病灶直徑之和減少＞30%為部分緩解；病灶直徑之和減少≤30%或增大＜20%為穩定；病灶直徑之和增大＞20%或出現新發病灶為進展。完全緩解+部分緩解=有效，穩定+進展=無效。

1.6 統計學方法 采用SPSS25.00 統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，比較采用配對或獨立樣本t檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評估MSCT、DWI 預測胃癌新輔助化療療效的價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新輔助化療過程中腫瘤體積、腫瘤最長徑、ADC變化 見表1。

表1 新輔助化療過程中不同時點腫瘤體積、腫瘤最長徑、ADC比較（）

表1 新輔助化療過程中不同時點腫瘤體積、腫瘤最長徑、ADC比較（）

注：與化療前比較，*P＜0.05；與化療第1周期比較，△P＜0.05；與化療第2周期比較，○P＜0.05。

時間化療前化療第1周期化療第2周期化療第3周期ADC（×103 mm2/s）1.03±0.25 1.41±0.32*1.63±0.49*△1.82 ± 0.51*△○n 150 150 150 150腫瘤體積（cm3）29.65±5.19 15.03±3.08*9.31±2.43*△5.12 ± 1.73*△○腫瘤最長徑（cm）6.23±1.57 3.62±0.72*2.01±0.36*△1.32 ± 0.25*△○

2.2 不同病理學反應患者腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC 比較 150例患者經過治療后pCR 32例（pCR 組），NpCR 118例（NpCR 組）；pCR 組與NpCR 組腫瘤體積減少率分別為（85.32 ±15.59）%、（43.21±10.03）%，腫瘤最長徑減少率分別為（81.02 ± 13.05）%、（39.25 ± 9.07）%，ΔADC 分別為（0.79 ± 0.21）、（0.32 ± 0.08）×103mm2/s，pCR組腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC 大于NpCR組（P均＜0.05）。

2.3 不同療效腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC 比較 本組150例患者經過治療后有效61例（有效組），無效89例（無效組）；有效組與無效組腫瘤體積減少率分別為（79.35 ± 13.11）%、（33.58 ± 7.92）%，腫瘤最長徑減少率分別為（75.02 ± 10.34）%、（29.75 ± 6.51）%，ΔADC 分別為（0.71 ± 0.16）、（0.22 ± 0.05）×103mm2/s，有效組腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC 大于無效組（P均＜0.05）。

2.4 腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC預測新輔助化療病理反應及療效的價值 腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC 預測新輔助化療pCR的截斷值分別為62.49%、69.15%、0.59，曲線下面積（AUC）分別為0.719（95%CI：0.599～0.838，P＜0.001）、0.702（95%CI：0.603～0.801，P＜0.05）、0.817（95%CI：0.733～0.900，P＜0.001），聯合三項指標預測新輔助化療 pCR 的AUC為 0.872（95%CI：0.796～0.947，P＜0.05），高于單獨腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC（Z分別為 3.268、3.492、2.651，P均＜0.05）。腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC、聯合三項指標預測新輔助化療pCR 的靈敏度分別為78.13%、68.75%、81.25%、90.63%，特異度分別為84.75%、75.42%、85.59%、92.37%。腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、Δ ADC 預測新輔助化療療效的最佳截斷值分別為50.39%、42.18%、0.48，曲線下面積（AUC）分別為0.784（95%CI：0.705～0.863，P＜0.05）、0.725（95%CI：0.643～0.807，P＜0.05）、0.735（95%CI：0.644～0.825，P＜0.05），聯合三項指標預測新輔助化療療效的 AUC 為 0.929（95%CI：0.882～0.977，P＜0.05），高于單獨腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC（Z分別為2.192、2.411、2.958，P均＜0.05），腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率、ΔADC、聯合三項指標預測新輔助化療療效的靈敏度分別為75.41%、67.21%、81.97%、91.80%，特異度分別為83.15%、71.91%、83.14%、92.13%。

3 討論

胃癌是全球第三大癌癥相關死亡原因［8］，新輔助放化療是胃癌治療的有效手段，與單純手術比較，新輔助化療可減少腫瘤體積，提高腫瘤切除率，改善患者生存［9］。

MSCT 可動態、立體顯示目標部位圖像，增強和容積掃描可最大程度減少呼吸偽影，后期經三維模型重建，清晰顯示病灶部位、形態、腫瘤浸潤情況、淋巴結大小、密度和形態［10］，在胃癌診斷、術前TNM 分期方面均有較高應用價值、與術后病理診斷有高度一致性［11］。本研究采用MSCT 測量胃癌病灶腫瘤體積及最大徑，發現化療后均明顯縮小，pCR組腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率大于NpCR 組，有效組腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率大于無效組，說明MSCT 參數腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率可用于評估胃癌患者新輔助治療病理反應和療效。ROC 曲線分析結果顯示，當腫瘤體積減少率＜62.49%時，腫瘤最長徑減少率＜69.15%時，新輔助化療可能不能達到pCR，腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率預測胃癌新輔助化療病理反應的AUC為0.719、0.702，說明MSCT 測量腫瘤體積和最長徑減少率評估新輔助化療病理反應有較高效能。同時腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率預測胃癌新輔助化療療效的AUC為 0.784、0.725。趙群等［12］報道，腫瘤體積減少率與化療療效密切相關，其預測新輔助化療療效的靈敏度為100.0%，特異度為66.7%。任勝等［13］認為，MSCT 可準確判斷低位進展性直腸癌對新輔助放化療療效。

DWI 是近年來新興的MRI 技術，利用平面回波及自旋回波原理成像，觀察活體組織水分子彌散過程，在判斷腫瘤性質、抗腫瘤治療反應性方面具有較高價值［14］。惡性腫瘤細胞增殖較快，細胞密度增加，阻礙水分子運動和擴散程度，水分子擴散運動減弱，因此惡性腫瘤中ADC 值明顯降低［15］。本研究發現，新輔助化療后癌灶ADC 值明顯增高，分析原因為化療藥物對腫瘤組織殺傷作用抑制癌細胞增殖，誘導癌細胞凋亡，降低癌組織細胞密度，可能更有利于癌灶周圍水分子運動擴散，因此ADC 值升高。肖龍子卉等［16］指出，DWI 測量癌灶 ADC 值可敏感反映胃癌新輔助化療病理反應和化療療效。郭素引等［17］指出，腫瘤ADC 值增長率預測局部進展期直腸癌新輔助放化療療效的AUC可達 0.813。黃冠等［18］指出，DWI-ADC 值可準確評估直腸癌新輔助放化療pCR。本研究ROC 曲線分析結果顯示，ΔADC 在預測胃癌新輔助化療病理反應以及療效方面均有較高價值，當與腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率聯合后預測效能明顯提高，靈敏度和特異度均達90%以上。提示MSCT 測量腫瘤體積減少率、腫瘤最長徑減少率聯合DWI測量ΔADC 能為胃癌新輔助療效評估提供更準確參考，對于病理反應差、療效差的患者可及時調整治療策略，提高新輔助化療效果。

綜上所述，MSCT 測量腫瘤體積和最長徑變化，DWI 測量ADC 差值有助于評估胃癌新輔助化療病理學反應和療效，指導臨床個體化治療。