血清25（OH）D3、IL-6 在老年冠心病并發衰弱綜合征診斷中的價值

馬樹燦，李茹 ，劉智芬，肖紅，英俊岐

1 衡水市人民醫院老年醫學一科，河北衡水 053000；2 衡水市人民醫院中醫科

衰弱綜合征是一種非特異性狀態，老年人由于生理儲備功能下降和抗壓能力減弱，衰弱性增加，易發生衰弱綜合征。據估計，全球衰弱綜合征發病率在3.5%～27.3%［1］，衰弱綜合征可增加罹患其他疾病的風險，降低患者生存質量，嚴重者可引起患者死亡［2］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是老年人常見的心血管疾病，亦是導致老年人住院和死亡的主要原因，合并衰弱綜合征的CHD 患者共病（高血壓、腦卒中、跌倒、殘疾、焦慮/抑郁）率增加，進展為癡呆、殘疾，喪失生活獨立能力的風險明顯增高［3］。維生素D 是一種脂溶性維生素，在維持或改善老年人肌肉力量、身體機能和獨立方面具有重要作用［4］。白細胞介素-6（IL-6）是一種典型的促炎因子。研究表明，高IL-6 水平與前列腺癌患者衰弱綜合征的進展有關［5］。2019年2月—2022年2月，我們分析血清25-羥維生素 D3［25（OH）D3］、IL-6 對老年 CHD 患者并發衰弱綜合征的診斷價值，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2019 年 2 月—2022 年 2 月于衡水市人民醫院老年病一科門診就診或住院的381例老年CHD 患者為研究對象。納入標準：①冠狀動脈造影顯示1支或以上冠狀動脈狹窄，符合《心血管疾病防治指南和共識2011》診斷標準［6］；②年齡≥60歲；③美國紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①嚴重精神疾病、腦卒中后失語、失聰、偏癱無法完成量表篩查；②住院期間死亡患者或病情不穩定患者；③合并惡性腫瘤患者。本研究獲衡水市人民醫院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署同意書。

1.2 衰弱綜合征評估和分組 患者入組后均采用Fried 衰弱表型評分［7］評估衰弱狀態。CHS 衰弱評分包括體質量下降、疲乏、肌力、步速、體力活動5項內容，總分0～5分，0分為健康，1～2分為衰弱前期，3分及以上為衰弱期。根據Fried衰弱評分將患者分為衰弱組（≥1分）和非衰弱組（＜1分）。

1.3 基線資料收集 包括年齡、性別、受教育年限、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎疾病、既往病史（手術史、1 年內跌倒史、多重用藥史）］、營養狀態［營養風險篩查表-2002（NRS-2002）［8］，NRS2002評分＜3分為無營養風險，NRS2002評分≥3分表示存在營養風險］、查爾森共病指數（CCI）［0-37 分，評分越高，共病指數越高［9］］、肌少癥（參考2014 年亞洲肌肉減少癥工作小組制定的診斷標準［10］）、焦慮［焦慮自評量表（SAS），SAS 評分50 分以上視為患有焦慮［11］］、抑郁［抑郁自評量表（SDS），SDS 評分53 分以上視為患有抑郁［12］］。

1.4 實驗室檢查 門診患者就診當日、住院患者住院后次日晨采集肘靜脈血3 mL 注入干燥試管，待血液凝固后取上層液離心處理，分離血清上機檢測。采用AU5800（美國貝克曼庫爾特公司）檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、白蛋白、血肌酐（Scr）。選擇Access2 全自動化學發光儀（美國貝克曼庫爾特公司），應用電化學發光法測定血清25（OH）D3水平。選擇上轉發光免疫分析儀（北京熱景公司），采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清IL-6。選擇法國梅里埃免疫分析儀，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清腦鈉肽（BNP）。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，比較采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析老年CHD患者并發衰弱綜合征的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析25（OH）D3、IL-6診斷老年CHD患者并發衰弱綜合征的價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料比較 根據Fried衰弱評分將患者分為衰弱組133例和非衰弱組248例。衰弱組年齡、受教育年限比較差異有統計學意義（P均＜0.05），女性、近1 年內跌倒史、多重用藥史、有營養不良風險、肌少癥、焦慮、抑郁比例高于非衰弱組（P均＜0.05），CCI指數高于非衰弱組（P＜0.05），其他指標比較差異無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較 衰弱組血清Scr、IL-6、BNP 水平高于非衰弱組（P＜0.05），血清白蛋白、25（OH）D3水平低于非衰弱組（P均＜0.05），兩組血清TG、TC 水平比較差異無統計學意義（P均＞0.05），見表2。

表2 兩組實驗室指標比較（）

表2 兩組實驗室指標比較（）

組別 n衰弱組非衰弱組133 248 t P白蛋白（g/L）32.02±5.12 35.05±6.72 4.540＜0.05 Scr（μmol/L）70.02±6.03 62.05±5.19 13.490＜0.05 TG（mmol/L）1.52±0.32 1.50±0.36 0.537＞0.05 TC（mmol/L）4.51±0.79 4.49±0.65 0.265＞0.05 25（OH）D3（ng/L）9.02±2.16 13.52±3.45 12.492＜0.05 IL-6（pg/mL）135.06±23.06 76.23±15.09 29.969＜0.05 BNP（pg/mL）202.35±32.65 173.65±24.91 9.588＜0.05

2.3 老年CHD 患者并發衰弱綜合征的影響因素 以年齡、受教育年限、性別、近1 年內跌倒史、多重用藥史、有營養不良風險、肌少癥、焦慮、抑郁、CCI 指數、Scr、IL-6、白蛋白、BNP、25（OH）D3為自變量，以老年CHD 患者并發衰弱綜合征因變量，向后逐步法排除無關變量（入α=0.05，出α=0.10），最終年齡高、近1年內跌倒史、CCI指數高、焦慮、肌少癥、IL-6水平高是老年CHD患者并發衰弱綜合征的危險因素（P均＜0.05），25（OH）D3是老年CHD 患者并發衰弱綜合征的保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年CHD患者并發衰弱綜合征的Logistic回歸分析結果

2.4 25（OH）D3、IL-6 診斷老年 CHD 患者并發衰弱綜合征的價值 25（OH）D3、IL-6 診斷老年 CHD 患者并發衰弱綜合征的最佳截斷值分別為11.51 ng/L、109.35 pg/mL，曲線下面積（AUC）分別為 0.695、0.718，聯合25（OH）D3、IL-6診斷老年CHD患者并發衰弱綜合征的AUC為0.907，高于25（OH）D3、IL-6單獨診斷（Z分別為7.556、6.904，P均＜0.05），見表4。

表4 25（OH）D3、IL-6診斷老年CHD患者并發衰弱綜合征的效能

3 討論

衰弱綜合征的特征是個體體內儲備減少、身體機能衰退導致應對內源性和（或）外源性壓力源的脆弱性增強，衰弱綜合征是老年CHD 患者預后不良的一個強有力預測因子。研究顯示，衰弱綜合征與老年急性冠脈綜合征患者住院期間發生心律失常、醫院獲得性肺炎、住院死亡率、發病30 d內病死率和發病30 d 內再入院有關［13］。國外報道顯示，越南老年急性冠脈綜合征患者衰弱綜合征發病率為48.1%（156/324）［14］。國內李鑫等［15］報道，老年穩定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者合并衰弱綜合征的發病率為52.48%（53/101）。翟紅麗等［16］報道顯示，老年CHD 患者合并衰弱綜合征的發病率為33.79%（49/145）。本研究中老年CHD 患者衰弱綜合征的發病率為34.91%（133/381），與翟紅麗等［16］報道結果一致，低于李鑫等［15］和越南地區［14］報道，可能與地區差異或樣本偏差有關。

本研究結果顯示，年齡、近1年內跌倒史、CCI指數、焦慮、肌少癥、25（OH）D3、IL-6 是老年CHD 患者并發衰弱綜合征的危險因素。單因素分析結果顯示，老年CHD 患者衰弱綜合征發病率隨著年齡的增長而增加，其中90 歲以上衰弱綜合征的發病率達50%。研究顯示，老年人是衰弱綜合征的高發人群，當老年人暴露于壓力源時常常會出現衰弱狀態，增加不良健康結果［17］。跌倒是老年人最常見的致死、致殘受傷因素之一，據統計，老年人中24.2%有跌倒史，8.3%有嚴重跌倒史［18］。衰弱綜合征老人存在行走困難和更高的跌倒風險，合并衰弱綜合征老人跌倒發生率高達6.7%～44%［19］。本研究衰弱組近1年內跌倒史比例高于非衰弱組，表明近期跌倒史與衰弱綜合征的發生密切相關。共病指同時存在兩種或以上的慢性疾病，老年人多合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎疾病，導致不良事件和死亡風險增加。薈萃分析結果顯示，衰弱綜合征患者共病患病率為72%，共病患者衰弱綜合征患病率為16%，共病和衰弱之間存在雙向關聯性［20］。歐洲一項橫斷面研究顯示，共病和衰弱綜合征往往同時存在，女性衰弱綜合征和共病的患病率更高［21］。焦慮是老年人常見的精神障礙，CHD 患者發病入院時焦慮發病率為42.6%，并隨時間推移而增高［22］，伴有焦慮的老年人衰弱前期和衰弱綜合征患病率普遍較高，焦慮與我國老年人衰弱綜合征有關［23］。肌少癥是衰弱綜合征的主要組成部分，是老年人發病、殘疾和死亡的強有力預測因子，衰弱綜合征患者多伴低肌肉質量和力量，肌少癥被認為是衰弱綜合征的先兆表現［24］。肌少癥和衰弱綜合征發病機制：隨著年齡增長免疫功能逐漸下降，進而介導中性粒細胞功能障礙，中性粒細胞中磷酸肌醇3 激酶-蛋白激酶B 信號通路失調，導致機體慢性炎癥狀態，導致肌少癥和衰弱綜合征［25］。

維生素D 90%由陽光照射時皮膚合成，10%由飲食攝入，其前體是7-脫氫膽固醇（維生素D3原），由肝臟從膽固醇合成，在皮膚中先轉化為維生素D3前體，再在太陽照射下轉化為膽鈣化醇（維生素D3），維生素D 與維生素D 結合蛋白結合通過肝臟代謝成無生物活性的25（OH）D3或骨化二醇，后被轉運到腎臟經25-羥基維生素D1-羥化酶或1-α-羥化酶代謝成具有生物活性的1，25-二羥基維生素D［1，25（OH）2D）］或骨化三醇［26］。

本研究衰弱組血清25（OH）D3水平低于非衰弱組，25（OH）D3缺乏是老年CHD 患者并發衰弱綜合征的危險因素，證明維生素D 缺乏與老年CHD 患者并發衰弱綜合征有關，可能機制：維生素D 受體在肌細胞、成肌細胞、骨骼肌細胞核中表達，活性維生素D通過與其受體結合調節鈣和磷酸鹽穩態以及肌肉細胞增殖和分化，維生素D缺失與體質量減少、肌肉質量減少、握力和運動能力降低有關［26］。維生素D 狀態與衰弱綜合征之間聯系很大程度上是由肌少癥發展介導，VAN 等［27］報道指出，較高的維生素 D水平與較低的衰弱綜合征患病率相關。

炎癥反應是一種可能與衰弱綜合征密切相關的潛在病理生理變化，促炎細胞因子可通過促進蛋白質降解或通過影響代謝途徑導致衰弱綜合征的發生［28］。IL-6 是維持體內平衡的典型細胞因子，當機體感染或組織損傷時，IL-6 大量合成并通過激活急性期和免疫反應啟動宿主防御反應，IL-6 過度合成可導致急性全身炎癥反應綜合征和免疫介導的慢性疾病［29］。本研究發現，血清IL-6 水平升高與老年CHD 患者并發衰弱綜合征發生有關。TEMBO 等［29］檢測了581例老年男性血清IL-6 水平，發現高IL-6水平與衰弱綜合征發生呈正相關。IL-6參與衰弱綜合征機制［30］：首先，IL-6通過促進骨骼肌蛋白水解和誘導胰島素抵抗導致肌肉萎縮；其次，IL-6升高促使活性氧形成，進一步激活泛素-蛋白酶體系統叉頭盒O3a 促進肌肉蛋白水解；第三，IL-6 可誘導核糖體S6激酶信號轉導，下調轉錄蛋白激活因子，促使肌細胞生長因子磷酸化，導致骨骼肌細胞萎縮。ROC 曲線分析結果顯示，25（OH）D、IL-6 診斷老年 CHD 患者并發衰弱綜合征具有一定價值，聯合兩項指標后診斷效能明顯提高，表明25（OH）D、IL-6 可作為老年CHD患者并發衰弱綜合征的潛在生物學標志物。

綜上所述，年齡高、近1 年內跌倒史、CCI 指數高、焦慮、肌少癥、IL-6 水平高是老年CHD 患者并發衰弱綜合征的危險因素，25（OH）D3水平高是保護因素；血清 25（OH）D3、IL-6 聯合診斷老年 CHD 患者并發衰弱綜合征有較高價值。