重癥監護室患者早期活動臨床實踐指南與共識的質量評價

付麗 金艷鴻 鐘麗霞 張微微 盧燚 駱金鎧

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院 1.重癥醫學科 2.醫?？?3.護理部，北京 北京 100050)

重癥監護室(intensive care unit，ICU)是搶救急危重癥患者、提供延續性生命支持、治療多器官功能障礙和防止多器官功能障礙綜合征的主要單元[1]。研究表明，ICU患者通常會經歷眾多問題，包括肌肉無力、認知障礙、心理障礙、身體功能下降及生活質量下降等，時間多從ICU開始或入住期間出現，甚至在出院后繼續存在[2-3]。過去的10年中，越來越多的證據表明，早期活動的功能性益處對于ICU患者有所增加，會減輕嚴重疾病后遺癥的影響[4]，包括恢復獨立功能狀態、預防或治療ICU獲得性衰弱、降低呼吸機相關性肺炎的發生、減少住院時長等[3,5-6]。故早期活動在ICU患者護理中得到廣泛支持[7]。目前關于ICU患者早期活動的研究較多，國內尚少見相關指南與標準，各文獻與證據指導臨床實踐的科學性及安全性尚有待進一步討論。因此，研究借助相關工具對現有國內外重癥監護室患者早期活動指南及共識進行評價及分析，以期為重癥監護室護理工作人員制定科學、規范的ICU患者早期活動臨床決策提供理論參考依據。

1 資料與方法

1.1文獻納排標準 納入標準：(1)2021年1月1日-2020年12月31日公開發表的有關ICU患者早期活動的指南、專家共識、建議、指導意見等。(2)研究機構依托學術機構或政府機構。(3)目標人群年齡≥18歲。(4)內容涉及早期活動評估(早期離床)、干預時機、干預目標、干預計劃、肌力訓練干預措施、質量控制、效果評價和經濟效益等。排除標準：(1)國內外解讀及國內外重復收錄的文獻。(2)通過各種方法無法獲取全文的文獻。(3)文獻類型為計劃書、草案、報告或會議摘要。(4)文獻使用語言為非中英文。

1.2檢索策略 采用主題詞結合自由詞聯合檢索方式[8]。英文檢索詞以ICU/Intensive Care Units/Critical Care/Critical Illness等、exercise/resistance training/exercise therapy/motor activity/movement/early ambulation/mobility/walk/mobilization/range of motion,articular/occupational therapy/strength training/muscle training/rehabilitation等、practice guideline/guideline/recommendations/consensus/statement/guidance等為主，檢索Web of science、PubMed、Cochrane Library、Embase、Science Direct等數據庫；中文檢索詞為“ICU、重癥監護、重癥監護室、危重癥、機械通氣”、“活動、鍛煉、運動、康復、早日下床活動、訓練”、“指南、專家共識、建議、指導意見”等，檢索中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang Data)、維普網(VIP)、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)等中文數據庫。同時，以“ICU/intensive care units/critical care/exercise”為檢索詞，檢索加拿大安大略省注冊護士協會、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭校際指南網絡、國際指南網、美國指南網，并以醫脈通、Google瀏覽器檢索作為輔助。檢索時限為2010年01月01日—2020年12月31日。2名經過系統循證醫學培訓的研究者根據文獻納排標準進行文獻初篩及二次篩查，當兩者核對篩選結果出現爭議之處則由第3名研究者解決，同時提取關鍵信息包括作者、年份、名稱、國家或地區、機構、文獻類型及推薦意見等。

1.3文獻質量評價標準

1.3.1指南質量評價 本研究采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[9]工具進行指南評價，評分過程由2名培訓過研究工具的研究者獨立進行，如有分歧與第3名研究者商議。AGREE Ⅱ為目前較為權威指南評估工具，含“指南的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性及獨立性”共6個領域共23個條目，其評分步驟及方法如下。(1)計算指南23個條目的得分：工具中每個條目1～7分(即很不符合1分到非常符合7分)，得分越高，則指南對于該條目的內容考慮得越周全。(2)計算6個領域的標準化百分比：以標化百分比作為各領域最終得分，即領域標準化百分比=(某領域實際得分-某領域最小可能得分)/(某領域最大可能得分-某領域最小可能得分)×100%。(3)基于領域標準化百分比評價是否推薦使用該指南的意見：A級為6個領域標準化百分比均≥60%，可直接推薦；B級為百分比≥30%的領域數≥3個，但有的領域百分比<60%，需修改完善后推薦；C級為百分比<30%的領域數≥3個，暫時不推薦。

1.3.2專家共識質量評價 本研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心制定的評估專家意見和專業共識類文章的質量評價工具[10]，包括6個項目，2名研究者對每個項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，由第3名成員討論決定是否納入評價。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0進行統計分析。文獻特征描述采用頻數及百分比表示；采用組內相關系數(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)[11]檢驗2名評定者間的一致性，ICC<0.40表示一致性較差；ICC為0.40～0.75表示一致性一般；ICC>0.75表示一致性較高，以P<0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1指南/共識檢索結果及基本特征 本研究系統檢索相關文獻2 273篇，根據納排標準，最終共納入全球9個地區的6篇指南及6篇共識，分別來自巴西、美國、英國、澳大利亞、加拿大、德國、中國、荷蘭、比利時等國家，文獻篩選流程，見圖1。ICU患者早期活動納入指南/共識的基本特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 ICU患者早期活動納入指南/共識的基本特征(n=12)

2.2指南的質量評價 指南質量的評價結果及一致性結果，見表2。

表2 指南質量的評價結果及一致性結果(n=6)

2.3專家共識的質量評價結果 見表4。

表4 專家共識的質量評價結果(n=6)

2.5主要推薦意見匯總 ICU患者早期活動相關推薦意見匯總 見表5。

表5 ICU患者早期活動相關推薦意見匯總

續表5 ICU患者早期活動相關推薦意見匯總

3 討論

3.1本研究納入的臨床實踐指南質量較高，地域分布廣泛，具有代表性 ICU患者早期活動的安全性和益處可明顯改善預后，效果顯著[26]。但研究[28]表明，由于ICU患者疾病的復雜性，不同?？艻CU患者早期活動存在差異，導致早期活動的開展率不足10%。而且，ICU早期活動實施質量并不理想[27-29]。因此，推動ICU患者早期活動刻不容緩。指南可針對具體臨床問題，分析評價最新研究證據，提出的推薦意見可以指導指南使用者的醫療行為[30]。適用、可靠的指南有助于ICU患者早期活動的臨床實踐。本次研究共納入12篇指南及共識(見表1)，來自全球9個地區，地域分布相對廣泛，涉及綜合ICU、神經ICU、心血管ICU及呼吸ICU等科室，整體質量較高，具有一定的代表性。其中，循證指南較少，僅有6篇，采用AGREE Ⅱ進行評價，2篇A級推薦、4篇B級推薦，且2名研究者ICC平均值在0.75以上，一致性較高，評價結果較客觀科學(見表2)。雖然6篇指南均有3個及以上的領域標準化得分≥60%，但有的指南在參與人員、制作嚴謹性、清晰性、應用性方面仍需提高。此外，研究共納入6篇共識，5篇在“有影響的專家、以受益人為中心、觀點有邏輯性、參考其他文獻”等條目均評為“是”，與付貞艷等[31]的研究結果相近。但共識在合理解釋不同于其他文獻之處有所欠缺。目前，我國尚無關于ICU患者早期活動的統一指南，有6篇共識分別為CABG術后患者的心臟康復、呼吸康復、神經康復及地方性的重癥患者康復共識，專注于?？萍膊。\統地提到ICU患者早期活動的方案，缺乏循證醫學證據，且在其中針對護理評估、護理措施及效果評價的內容較少，在今后的研究中需不斷完善及推進。

3.2納入的指南/共識涵蓋多維度促進ICU早期活動的證據，可作為借鑒使用 研究在12篇指南及共識中總結了涉及早期活動的安全性、可行性、適用對象、評估內容、開始時機、停止時機、活動內容/時間/頻次及預后指標共8個維度的20條ICU患者早期活動的推薦意見。首先，各專家在意見中已對ICU患者早期活動的安全性、可行性達成共識，同時明確指出ICU患者早期活動的禁忌癥，為臨床實踐的開展提供了理論參考[12-13,15]。其次，在評估內容方面，心血管系統、呼吸系統、神經系統、意識評估等是重點評估內容，雖在評估頻次上尚未統一，仍可為臨床提供基礎[16,23]。但專家也指出其不應替代臨床判斷，所有閾值均應根據個別患者的臨床癥狀、最新趨勢以及臨床醫生開出的目標或指標來解釋或修改[13]。此外，在早期活動的開始時機、結束時機評估中，雖然常見觀點認為患者入住ICU 72 h內進行的身體活動為早期活動,但也有認為24 h內進行活動是早期活動，指南也未具體到時間，尚存爭議[18,32]。但意見中普遍認可心血管、呼吸、神經3大系統以及患者感受等方面允許即可進行早期活動，且給出明確測量范圍，雖然范圍略有差異，但評估有助于增強臨床評估的全面性。在早期活動開始時，指南指出應有多學科團隊的共同協作，Laurent H等[33]的質性研究尤其強調物理治療師(康復師)的存在。在活動內容方面，專家共識提出的種類較多，基本規律為床上活動到床下活動，循序漸進，為臨床開展實踐提供了較為豐富的選擇內容，而在活動時間方面，基本要求當日活動在20 min及以上，但不同文章要求有差異。綜合來看，國外相關指南已日臻成熟，給出的意見落地中肯，可借鑒使用；但因國外指南的本土化需要時間，且受人群、環境、資源等因素影響，其適用性存在一定局限。本研究僅篩出6篇國內ICU患者早期活動共識，仍缺乏循證醫學證據。因此，我國可考慮借鑒并引入高質量證據，構建我國本土的ICU患者早期活動實踐指南。