衰弱在老年血液透析患者跌倒恐懼及社會參與間的中介效應

蔣婷婷 郭林林 單巖 楊瑾 李艷艷 杜理平

(1.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學醫學院，河南 鄭州 450052)

根據中國腎臟病網最新數據，我國65歲以上的慢性腎臟病患者占比為36.34%；慢性腎臟病最終可發展為終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)，血液透析(hemodialysis，HD)是其主要的治療方法之一[1]。研究[2]顯示，長期透析引起的一些并發癥如鈣磷代謝異常、骨質疏松、骨痛等可使老年血液透析患者跌倒發生率高于一般人。跌倒不僅可導致生理損害，亦可引起心理損傷。目前，與跌倒相關的最常見的心理變化是對跌倒的恐懼(fear of falling，FOF)。跌倒恐懼表現為對跌倒的持續擔心，患者會避免一些有能力完成的活動，可導致其活動受限，社會參與水平降低[3]。而有研究[4]發現患者活動水平下降可導致其肌肉力量減弱、脂肪量增加等，是引發機體衰弱的主要因素之一。衰弱(frailty)表現為機體多個生理系統儲備降低以及對應激的抵抗力下降[5]，患者衰弱程度越重，其自主活動能力越弱，產生的負性情緒可能越多，可影響其社會參與積極性[6]。社會參與(social participation)水平是衡量老年人生活質量的重要指標之一[7]。目前，老年人社會參與問題越來越受到重視，但對老年血液透析患者社會參與現狀的關注較少。因此，本研究基于文獻回顧假設衰弱在跌倒恐懼和社會參與間存在中介效應，并對其中介作用進行檢驗，來探討老年血液透析患者社會參與的影響機制，以期為采取適宜干預改善老年血液透析患者社會參與現狀提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年6-11月，選取鄭州市某兩家醫院共221例老年血液透析患者進行調查。納入標準：符合腎臟病預后生存質量倡議(kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)指南[8]診斷標準的終末期腎臟病患者，血液透析時長≥3個月；年齡≥65歲；能夠獨立或借助工具行走；病情穩定；知情同意且自愿參加本研究。排除標準：有嚴重軀體功能障礙或心理問題；無法正常溝通交流。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 經研究者與團隊共同討論后制定，主要內容包括年齡、照護人員類型、血清白蛋白達標率等。

1.2.1.2Tilburg衰弱量表(tilburg frailty indicator，TFI) 該量表由Gobbens等在2010年進行編制[9]。包含軀體衰弱(0～8分)、心理衰弱(0～4分)、社會衰弱(0～3分)3個維度共15個條目，總得分最低為0分，最高為15分，≥5分為衰弱，得分越高說明衰弱程度越重。有學者[10-11]將中文版量表在老年人中進行檢驗，結果表明該量表信效度良好，可用于老年衰弱評估。

1.2.1.3修訂版跌倒效能量表(modified fall efficacy scale，MFES) Hill等[12]在1996年對跌倒效能量表(fall efficacy scale，FES) 進行修訂，形成MFES，可用于評估跌倒恐懼。量表包括室內活動(前9項)和戶外活動(后5項)2個維度共14個條目。每個條目的得分從0到10分，0分表示沒有信心，10分表示有充分的信心。得分越高說明對活動信心越足，恐懼程度越低。漢化版量表的Cronbach′s 系數為0.977[13]。

1.2.1.4自主參與問卷(impact on participation and autonomy questionnaire，IPA) 該問卷最初由Cardol等[14]研發，用于評估患者自我感知的社會參與。賀亞楠等[15]對其進行翻譯和修訂，形成包括4個維度共25個條目的中文版自主參與問卷；4個維度分別為室外自主參與、室內自主參與、社會生活自主參與、家庭角色自主參與；每個條目得分范圍為0～4分，總得分越高，說明患者社會參與水平越低。中文版問卷的Cronbach′s 系數為0.937。

1.2.2調查方法 取得醫院和科室的同意后，在血液凈化中心醫生和護士的協助下進行調查。對填寫不方便的患者，以問答的形式協助其完成。調查前由研究者使用統一介紹語向患者簡要介紹調查目的，告知患者參與調查會花費約30～35 min，患者可自愿選擇是否參加。共發放問卷230份，回收221份，有效回收率96.09%。

2 結果

2.1老年血液透析患者一般資料及單因素分析 共納入老年血液透析患者221例，透析時長53(24，92)個月，其余具體情況，見表1。

表1 老年血液透析患者一般資料(n=221)

2.2老年血液透析患者跌倒恐懼、衰弱和社會參與得分及相關性分析 老年血液透析患者跌倒恐懼總分為(64.42±15.06)分，衰弱總分為(6.14±3.13)分，社會參與總分為(50.91±13.26)分。跌倒恐懼水平越高，衰弱程度越重(r=-0.526，P<0.01)；跌倒恐懼程度越重，社會參與水平越低(r=-0.680，P<0.01)；衰弱和社會參與呈正相關(r=0.675，P<0.01)。

2.3老年血液透析患者衰弱在跌倒恐懼和社會參與間的中介效應檢驗 采用逐步回歸分析，第1步以社會參與為因變量，跌倒恐懼為自變量。結果顯示，跌倒恐懼可以負向預測社會參與(β=-0.680，P<0.01)；第2步以衰弱為因變量，跌倒恐懼為自變量。結果顯示，跌倒恐懼可以負向預測衰弱(β=-0.526，P<0.01)；第3步因變量為社會參與，衰弱、跌倒恐懼作為自變量。結果顯示，引入衰弱后，跌倒恐懼對社會參與的預測作用減弱(β=-0.449，P<0.01)。3步檢驗效果均顯著，說明為部分中介效應。見表2。

表2 老年血液透析患者跌倒恐懼、衰弱和社會參與的回歸分析(n=221)

2.4老年血液透析患者衰弱在跌倒恐懼和社會參與間的中介效應驗證 結合文獻回顧及上述分析結果，擬構建以跌倒恐懼為自變量，衰弱為中介變量，社會參與為效應變量的假設模型。采用AMOS 23.0軟件對假設模型進行檢驗。模型擬合指數為χ2/df=1.323，P=0.161，CFI=0.991，TLI=0.985，AGFI=0.943，RMSEA=0.038，表明模型擬合較好，具體結構方程模型，見圖1。采用Bootstrap法對衰弱中介效應進行驗證，重復抽樣3 000次，置信水平設置為95%。結果顯示跌倒恐懼作用于社會參與的直接效應和間接效應的95%置信區間均未包含0，說明衰弱的部分中介模型成立。中介效應占跌倒恐懼對社會參與總效應的44.3%，即跌倒恐懼對老年血液透析患者社會參與的作用有44.3%是通過改善衰弱程度產生作用的。具體驗證情況，見表3。

圖1 衰弱在老年血液透析患者跌倒恐懼和社會參與間的結構方程模型

表3 衰弱在老年血液透析患者跌倒恐懼和社會參與間的中介效應檢驗

3 討論

3.1老年血液透析患者社會參與現狀 老年血液透析患者社會參與總分為(50.91±13.26)分，低于江玉棉等[16]調查的老年腦梗死患者的得分。分析原因可能為相較于老年腦梗死患者，血液透析患者肢體功能障礙程度輕，日常生活能力高，對社會參與影響較小。血液透析患者由于治療要求，需定時透析，加之透析出現的多種不良反應和并發癥如疼痛、疲乏、低血壓、鈣磷代謝失衡、睡眠障礙等可使患者難以保持良好功能，阻礙患者對不同生活事件的參與[17-18]。此外，隨著透析時間的延長，患者可能會出現絕望、抑郁等負性情緒導致對未來的負面預期，可進一步降低其社會參與積極性。本研究結果顯示，老年血液透析患者年齡越大、家庭月收入越低、營養狀況越差，合并癥越多，其社會參與水平越低，而由配偶照顧的患者其社會參與水平更高。分析其原因可能為年齡增加、營養狀況惡化及合并癥增多導致患者身體機能下降，難以支撐其積極參與各項社會活動；經濟水平較差的患者可能獲得的各種醫療及社會資源相對較少，可影響其參與水平；配偶作為患者重要的社會支持來源，因其與患者生活節奏多保持一致，更易對患者進行監督和管理，從而可以使患者得到更好的身心照顧，有助于其積極參與社會。這提示醫務人員應關注老年血液透析患者的社會參與問題，多關心身體機能及經濟水平較差的患者，同時鼓勵家屬給予患者更多陪伴和支持，幫助其獲得更有效的社會資源，以保持良好身體機能和精神健康，積極參與社會活動。

3.2老年血液透析患者跌倒恐懼、衰弱和社會參與三者關系 本研究結果表明，老年血液透析患者跌倒恐懼水平越高，社會參與水平越低，這與Donoghue等[19]的研究類似。分析原因可能為跌倒效能是老年人保持獨立的一個重要因素，對跌倒的高度關注會導致過度的活動限制、居家久坐時間的增加，從而引起身體退化、步速降低、獨立性喪失等，阻礙患者參加各項社會活動。老年血液透析患者衰弱程度和社會參與水平呈正相關。衰弱可被認為是一種以肌少癥為主要病理生理特征的綜合征，患者肌肉質量和力量下降，運動功能減弱，降低了其參與社會的可能性。患者跌倒恐懼水平越高，衰弱程度越重。Sagong等[20]的研究顯示患者體力活動水平與其衰弱程度密切相關，而患者對跌倒的過度恐懼可使其活動水平下降，進一步加重其衰弱程度。提示在臨床工作中，醫務人員應增加對老年血液透析患者跌倒恐懼水平和衰弱程度的關注，并嘗試采取適宜措施改善二者現狀，以提高患者社會參與水平，增強其幸福感、價值感和認同感，改善其生活質量，延長透析時間。

中介效應檢驗結果顯示，老年血液透析患者跌倒恐懼水平不僅可直接影響其社會參與程度，還可以通過衰弱對社會參與產生間接影響。慢性腎臟病患者的衰弱發生率隨著腎功能的降低而增加，尤其是在接受透析的ESRD患者中。衰弱整體概念模型認為衰弱是一個多維概念，除軀體衰弱外，還應包括心理衰弱和社會衰弱[21]。跌倒恐懼引起的體力活動水平下降，可加劇衰老過程本身導致的生理變化，使總能量消耗、最大耗氧量和靜息代謝率下降，同時可致熱量超載和中心脂肪細胞積累、抗炎脂肪因子產生減少[22]，加重患者軀體衰弱。此外，跌倒恐懼水平高的患者可表現出消極的自我概念，低估自身活動能力和健康狀況，導致負性情緒增加，增強其心理和社會衰弱。研究發現[23]衰弱可影響機體蛋白質合成、導致激素分泌紊亂、肌肉力量減弱，患者可出現疲乏、步態紊亂、步速減慢等癥狀，影響其積極參與各項活動。另有研究[24]表明，約有40%的衰弱患者可同時患有抑郁癥，患者常感自信心喪失、悲傷和無價值感，阻礙其獲得及有效利用社會資源，致使其參與自主性降低。提示醫務人員在采取措施時，可考慮將衰弱和跌倒恐懼作為干預靶點，通過運動干預來提高老年血液透析患者體力活動水平，增強運動功能，以減輕其對跌倒的恐懼，并改善軀體衰弱，此外還可考慮采用認知干預，通過認知重建來改變患者對跌倒恐懼的錯誤認知，助其做出正確自我評價，提高其參與積極性，并使抑郁、孤獨等負性情緒得到緩解，從而改善患者心理和社會衰弱，進而提升其社會參與水平。

綜上所述，老年血液透析患者跌倒恐懼、衰弱及社會參與間存在相關性，跌倒恐懼不僅可直接影響患者社會參與水平，還可通過衰弱間接影響其社會參與。醫務人員采取干預時可綜合考慮以上因素，通過采取認知與運動相結合的干預措施提升患者各項身體機能，增強活動能力，緩解負性情緒，從而減輕患者對跌倒的恐懼，改善衰弱狀況，增強其參與社會的信心。但本研究只選取了鄭州市兩家醫院，選擇的樣本量和地區存在不足，今后研究可進一步擴大樣本量，繼續深入探討老年血液透析患者社會參與的影響機制。