實施護理專案改善在心血管內科經股動脈穿刺醫源性皮膚損傷中的應用效果

張柳燕，余 健，戴碧蘭，王 瓊

（廣州市暨南大學附屬第一醫院心血管內科，廣東 廣州 510630）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）簡稱冠心病，是當今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一，目前最主要的治療方法是心肌重建血液循環治療。近年來，隨著醫療器械和技術的不斷進步，經皮冠狀動脈介入術已成為治療冠心病的重要手段，經股動脈穿刺是介入診療術路徑之一，具有創傷小、療效顯著等特點。由于股動脈血管粗大、彈性較強，在手術結束后常采用彈力繃帶止血，可快速有效防止穿刺點出血，減少并發癥的發生。但應用彈力繃帶止血又帶來了新的問題——皮膚損傷。既往研究認為，由于經股動脈穿刺的患者術后需要彈力繃帶加壓包扎24 h，使得局部皮膚長時間受到機械性和化學性刺激，導致皮膚損傷；彈力繃帶張力過大，輕者可造成皮膚發紅、水泡，重者則形成大水泡。因此，通過改善護理方法預防穿刺部位醫源性皮膚損傷等并發癥具有重要意義。護理專案改善是指對護理業務中特定的主題，加以有系統的控制和分析，達到特定目標的活動。本研究主要探討實施護理專案改善在心血管內科經股動脈穿刺術后醫源性皮膚損傷中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-6月暨南大學附屬第一醫院心血管內科未實施護理專案改善的142例經股動脈路徑行心臟介入術患者為對照組，其中男82例，女60例；年齡22～89歲，平均年齡（62.35±13.15）歲；手術方式：CAG術22例，PCI術64例，PCI+IABP術41例；以2021年7月-12月實施護理專案改善的145例經股動脈路徑行心臟介入術患者為試驗組，其中男83例，女72例；年齡24～91歲，平均年齡（63.12±14.34）歲；手術方式：CAG術19例，PCI術64例，PCI+IABP術62例。兩組性別、年齡、手術方式比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批同意，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經股動脈路徑行心臟介入術；②術后使用彈力繃帶加壓包扎；③臨床資料完整。排除標準：①既往有皮膚病變及膠布過敏者；②術前穿刺處皮膚有破損者；③合并精神障礙者。

1.3 實施方法

1.3.1 成立護理專案小組 小組成員由護士長1名、介入醫生3名、介入護士1名、護理骨干5名組成，共10人。10名成員中博士2人，碩士1人，本科7人。其中護士長擔任督導，介入醫生擔任技術指導，由1名護理骨干擔任組長，其他人員指導護理措施的實施。專案改善小組負責現狀調查、設定目標、分析經股動脈路徑心臟介入術醫源性皮膚損傷的發生原因；制定針對性的改善措施，督導專案的實施與檢討，并進行效果評價；標準化撰寫報告。

1.3.2 現狀調查 ①心臟介入治療中，由于股動脈壓力高、血流速度快，且患者在圍術期介入過程中常規使用抗凝藥物后需要強力持久壓迫止血；采用彈力繃帶加壓包扎止血是目前臨床較普遍的方法，加壓包扎對穿刺處皮膚產生了較大的垂直壓力，無菌紗布直接與患者皮膚接觸也產生了一定的摩擦力，容易引起血液循環障礙，出現皮膚損傷；②科室56名護士通過問卷星的調查形式對“臨床護士對股動脈路徑行心臟介入術后醫源性皮膚損傷的原因”進行現狀調查，根據結果繪制柏拉圖，根據二八定律確定本專案重點。

1.3.3 原因分析 護理專案小組運用頭腦風暴法通過魚骨圖在人、物、法、環4個環節進行原因分析。①人：醫護人員不重視穿刺口皮膚損傷的預防及處理，未動態評估穿刺口，缺乏預見性思維；未掌握松繃帶的時機及繃帶的松緊度；醫生擔心穿刺口出血，包扎繃帶過緊；每位醫生對繃帶的松緊度要求不一致；對患者健康指導不到位；個別患者依從性差，過度活動穿刺側肢體；患者存在高危因素（高齡、肥胖、消瘦、糖尿病、使用抗凝及抗血小板藥物等）；②物：無菌紗布表面粗糙，直接接觸皮膚且無皮膚保護裝置，對皮膚的摩擦大；彈性繃帶質地硬且無刻度，包扎力度難于掌握；彈性繃帶張力較大，包扎后變的越來越緊；③法：松繃帶的流程不規范及指引不完善，無明確責任人，缺乏繃帶松緊度的標準；④環：醫護之間缺乏有效溝通，未形成安全治療的工作氛圍。

1.3.4 設立專案改善目標 采用改善能力預計法，通過柏拉圖分析獲知改善重點，結合小組改善能力評估，采用目標值公式計算得出。改善前心血管內科股動脈穿刺皮膚損傷的發生率為60.56%，小組能力評估值為88%。目標值=現狀值-改善值；現狀值=（現況值×小組能力×改善重點），計算得出目標值為19.12%。

1.3.5 制定專案改善措施 專案小組在查閱文獻、臨床調研及分析討論的基礎上，制定了專案改善措施，內容包括：①組織全科護士學習股動脈穿刺口護理及應急預案流程，并對相關知識及操作進行考核；學習醫源性皮膚損傷的相關危險因素，了解患者使用抗凝、抗血小板相關藥物情況及注意事項；針對心血管內科股動脈穿刺并發癥事件進行總結討論，提高護士的綜合評判思維能力；②改良穿刺口加壓方法：水膠體敷料+紗布卷+彈力繃帶：水膠體敷料包裹紗布后對準穿刺口加壓，彈力繃帶呈“8”字形包扎，見圖1；③根據手術類型制定松繃帶的流程及繃帶松緊度：首先評估患者的手術類型及術中情況，術前建立介入術前核對單，術中建立介入手術護理記錄單，術后建立股動脈穿刺查檢表；對于有縫合器及行CAG術中肝素用量低于3000 U的患者繃帶的松緊度以能塞入4橫指為宜，行PCI和或IABP、TAVR術中肝素用量超過10 000 U、肝腎功能差、煩躁的患者繃帶的松緊度以能塞入2橫指為宜；④明確繃帶管理責任人：責任護士為主要責任人，主管醫生為次要責任人，實行醫護一體查房，了解患者的病情、抗凝、抗血小板藥物使用時間、異常檢查結果，以及后續的治療及關注的重點；⑤請手術醫生指導護士松繃帶的方法及技巧：護士長及組長指導如何觀察穿刺口有無出血、周圍皮膚、下肢血運、皮溫及動脈搏動情況；主管護士需動態評估患者的繃帶松緊度；如繃帶松緊度合適，6 h及12 h后各松繃帶1次，第1次放松以塞入4橫指為宜，第2次放松以塞入1拳頭為宜，24 h后拆除繃帶；如患者主訴繃帶過緊、疼痛、下肢麻木或發現術肢血運差、足背動脈波動弱，護士需在2 h內觀察穿刺口無滲血，可放松繃帶一次直至患者舒適為宜。松繃帶后出血風險會相應增加，需增加查看次數。患者術后需臥床休息24 h，協助其翻身，指導床上橋式運動及踝泵運動，緩解腰背部疼痛不適及預防下肢深靜脈血栓。

圖1 穿刺口水膠體敷料+紗布卷+彈力繃帶加壓包扎方法

1.3.6 實施效果與評價 由專案小組成員負責培訓全科護士學習經股動脈路徑心臟介入術后穿刺部位護理的相關知識。具體內容包括：經股動脈路徑心臟介入術相關知識、心臟介入術前術后健康宣教、彈力繃帶及水膠體敷料的使用及原理、穿刺口的觀察及并發癥的處理、床邊現場操作示范等；護士長負責把流程、指引制成思維導圖供給護士參照。在實施過程中發現個別護士存在未對患者進行個體化評估、未按時松解繃帶、繃帶放松力度不合理等問題。專案小組對培訓進行調整，增加操作示范培訓，培訓期間護士在放松繃帶時由專案小組成員進行床邊指導，確保全體成員掌握該技術。

1.4 觀察指標 比較兩組經股動脈路徑心臟介入術后穿刺部位醫源性皮膚損傷發生率。醫源性皮膚損傷：指使用診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性皮膚損傷，損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致；判斷皮膚損傷程度標準根據美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）《壓力性損傷指南》（2016版）。參考指南制定股動脈路徑行心臟介入術后皮膚損傷的判斷標準，見表1。

表1 2016國際NPUAP/EPUAP壓力性損傷分類

2 結果

試驗組穿刺部位醫源性皮膚損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組術后穿刺部位醫源性皮膚損傷發生率比較[n（%）]

3 討論

隨著醫療技術的發展，微導管技術有了很大的提升，具有創傷小、安全性高等特點，在臨床被廣泛應用。股動脈具有易穿刺、血管粗直等特點，是介入術的首選入路方式。研究發現，對股動脈穿刺處采取有效的止血方式，可降低皮下淤血、皮膚損傷等并發癥的發生，從而緩解患者的痛苦，提高了患者的舒適度。目前，國內仍沒有統一的經股動脈路徑心臟介入術后穿刺部位標準化護理方案，關于彈力繃帶松緊度未見統一的標準。

本研究結果顯示，試驗組穿刺部位醫源性皮膚損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），表明實施護理專案改善活動可有效降低介入術后穿刺部位皮膚損傷的發生率。分析認為，護理專案改善活動小組成員通過問卷調查、文獻回顧、頭腦風暴、因果分析及質量持續改進方法制定了針對性的護理措施，完善了經股動脈路徑心臟介入術后穿刺部位護理流程，并將其標準化、規范化；同時，通過對全體護理人員進行相關培訓，使護理人員自覺遵循護理流程和指引；明確繃帶管理主要責任人和次要責任人；改良穿刺口加壓方法；明確松繃帶的時機及繃帶松緊度的標準；傾聽患者主訴，觀察下肢血運、皮溫、足背動脈搏動、肢體麻木等；同時參考相關文獻并結合臨床實踐經驗的基礎上制定的護理流程、指引，為該類患者穿刺口護理提供依據及標準，有助于降低穿刺部位醫源性皮膚損傷發生率。此外，本研究過程中護理人員提升了利用管理工具進行護理工作的能力，在溝通協調、團隊合作意識、集體榮譽感等方面更加完善，為進一步升華優質護理服務開拓了視野。

綜上所述，實施護理專案改善可有效降低心血管內科經股動脈穿刺醫源性皮膚損傷的發生率，應用效果確切。