超聲引導下前鋸肌平面阻滯聯合中心靜脈導管引流在肺癌圍術期快速康復中的應用

成 強,楊如松,曹 彬,施慶彤

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院胸外科 210008;2.揚州大學附屬醫院胸外科 225003)

目前肺癌為全球發病率第2、病死率第1的惡性腫瘤[1]。手術治療為肺癌主要的治療方式，經過多年的發展，微創手術已成為肺癌的主要手術方式[2]。在微創手術治療的基礎上如何促進患者的圍術期快速康復是目前的研究熱點。超聲引導下前鋸肌平面阻滯麻醉技術作為一種新興的技術已在我國部分醫院開展，用于術中及術后鎮痛[3]。本文探討超聲引導下前鋸肌平面阻滯聯合中心靜脈導管引流在肺癌圍術期快速康復中的價值，以期優化肺癌圍術期的處置。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院收治的肺癌患者180例，采用區組隨機分組方法，以入院時間(日)作為配伍因素，以入院時間同日或相鄰的10例患者作為一個區組，將180例患者分為A、B、C、D 4組，每組45例。納入標準：(1)胸部CT檢查提示肺癌，術后病理結果診斷為肺癌；(2)行頭顱MR、全身骨顯像、胸腹部CT檢查未發現有遠處轉移；(3)肝、肺等重要臟器功能耐受手術；(4)術前未行免疫治療、放療、化療等新輔助治療。排除標準：(1)腫瘤出現遠處轉移，腫瘤外侵累及重要臟器或重要血管，無法行根治手術；(2)既往有術側的胸部手術史、外傷史和胸膜炎史；(3)術前行化療、放療等新輔助治療；(4)術后出現乳糜胸、支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥；(5)術后病理排除肺癌；(6)因慢支伴肺氣腫致肺質量差，術后長期漏氣，延時拔除胸管；(7)依從性差。4組一般基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 4組患者的一般基線資料(n=45)

1.2 方法

4組患者均為同一組術者采用單操作孔肺癌根治手術(肺葉切除+淋巴結清掃)。A組行超聲引導下前鋸肌平面阻滯和中心靜脈導管引流；B組僅增加中心靜脈導管引流；C組僅行超聲引導下前鋸肌平面阻滯；D組既不行超聲引導下前鋸肌平面阻滯，也不增加中心靜脈導管引流。超聲引導下前鋸肌平面阻滯：囑患者保持上臂外展，肘稍屈曲，以長軸平面內穿刺技術進針，定位腋中線第5肋間，使用彩超在背闊肌與前鋸肌之間進行辨識后，將神經阻滯針從預定的平面置入，回抽無血及空氣后注入0.375%羅哌卡因共計20 mL。中心靜脈導管引流：手術結束前在觀察孔常規放置多側孔胸腔引流管(28F)一根置入胸頂；A、B組患者在常規放置胸腔引流管(28F)基礎上，從觀察孔置入10F中心靜脈置管一根，中心靜脈置管頂端置于膈肌上方后肋膈角。

1.3 觀察指標

(1)采用數字評定量表(numeric rating scale,NRS)[4]評估患者術后12、24、48、72 h疼痛情況，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。(2)檢測患者術后24、72 h的血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(3)記錄患者下床時間、肛門首次排氣時間、拔管時間、住院時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 各組患者疼痛評分比較

A組術后12、24 h的NRS評分均較B組明顯降低，術后72 h較C組降低；B組術后72 h的NRS評分較D組降低；C組術后12、24 h的NRS評分較D組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。各組患者術后48 h NRS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 各組患者下床時間、肛門首次排氣時間，拔管時間和住院時間比較

A組下床時間、肛門首次排氣時間、拔管時間和住院時間較B組縮短，拔管時間和住院時間較C組縮短；B組拔管時間和出院時間較D組縮短；C組下床時間、肛門首次排氣時間、拔管時間、住院時間較D組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者術后疼痛評分、炎癥因子水平、下床時間、肛門首次排氣時間、拔管時間和出院時間比較

2.3 各組患者炎癥因子水平比較

A組術后24、72 h炎癥因子水平明顯低于B組，術后72 h炎癥因子水平明顯低于C組；B組術后72 h炎癥因子水平低于D組；C組術后24、72 h炎癥因子水平均低于D組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者炎癥因子水平比較

續表3 各組患者炎癥因子水平比較

3 討 論

快速康復理念目前已經在肺癌的外科治療中廣泛應用，為了減少手術創傷，腔鏡下單孔或單操作孔手術已成為目前肺癌手術治療的主要手術方式。麻醉是快速康復流程中的重要部分。全身麻醉藥物的使用，尤其是阿片類藥物會影響患者的恢復[5]，如術后腹脹、惡心、嘔吐、延遲排便排氣等。超聲引導下前鋸肌平面阻滯，可減少全身麻醉藥物的使用，尤其是減少對胃腸功能影響較大的阿片類藥物用量，有利于胃腸功能的早期恢復，減少了惡心、嘔吐等胃腸道并發癥的發生[6]。由于超聲引導下前鋸肌平面阻滯同時也減少了其他多種全身麻醉藥物的使用劑量，對術后快速康復也有影響[7]。

本研究結果顯示，超聲引導下前鋸肌平面阻滯可明顯降低患者術后12、24 h的疼痛，與黎銓初等[8]研究結果一致。術后早期疼痛的減輕有助于患者早期下床活動。早期下床活動可以促進肺的復張，膨脹的肺組織將胸腔內的積氣和積液經胸管排出體外，利于早期拔管。早期下床活動促進胃腸功能的恢復，縮短肛門首次排氣時間。術后胃腸道早期恢復和不適感的減輕，有助于患者盡早恢復正常飲食，減輕因胃腸道不適或攝入不足而引起的應激反應，有利于患者術后的快速康復。

本研究通過監測拔管時間，發現增加中心靜脈導管引流可明顯縮短患者拔管時間。常規留置的多側孔硅膠引流管為了兼顧排液及排氣，硅膠引流管頂端由觀察孔放置于胸頂，觀察孔位置高于膈肌水平，導致胸腔積液引流需通過肺膨脹后被擠壓至硅膠引流管側孔處才能將積液引出。增加留置中心靜脈導管至膈肌上方，膈肌的運動可保持有效的引流壓力將積液擠向側孔，保證引流通暢，既往研究也證實10F超細豬尾巴管作為下管引流積液可以達到良好的引流效果[9]。有文獻指出肺癌術后疼痛主要原因之一是由胸腔引流管留置引起[10]。本研究發現，增加中心靜脈導管改善了胸腔引流，可以提前拔除胸腔引流管，明顯減輕了患者術后72 h的疼痛。早期的拔除胸腔引流管可以有效縮短住院時間，符合快速康復的理念。

手術創傷引起炎性介質的釋放，在微創手術已經明顯降低手術創傷的情況下，術后疼痛是引起肺癌患者術后快速康復的主要創傷原因[11]。CRP是機體創傷后早期反應最敏感的一種急性時相蛋白，其升高水平可反映機體應激反應程度[12]。IL-6主要由腫瘤微環境中常見的T細胞、B細胞等多種細胞產生，主要以自分泌或旁分泌方式參與急性炎性反應、免疫應答的調控等功能[13]。有研究表明，IL-6在多種惡性腫瘤機體內呈高表達，通過提高腫瘤微環境中血管內皮生長因子水平，促進腫瘤的生長和轉移，與多種腫瘤患者預后不良有密切相關[14]。TNF-α是一種早期的炎癥遞質，其激活中性粒細胞和巨噬細胞，通過增加細胞毒性作用，誘導機體產生更多IL-1、 IL-6等細胞炎癥因子[15]。TNF-α除了參與炎性反應外，還具備免疫雙重調節作用，既參與免疫防護，也參與免疫病理損傷[16]。

有研究指出，電視輔助腸腔鏡手術中創傷應激和疼痛可促進前列腺素內還原酶活化，引起炎癥級聯反應，釋放炎癥因子[17]。本研究結果提示隨著疼痛的減輕，炎癥因子的釋放也隨之減少。說明CRP、IL-6和TNF-α水平與術后疼痛程度密切相關，提示有效減輕疼痛可降低術后炎癥因子的分泌，減輕機體的炎性反應，增強患者的免疫能力，促進患者的快速康復。通過有效降低術后IL-6、TNF-α水平，可直接或間接改善患者的預后。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌平面阻滯聯合中心靜脈導管引流，可有效減輕患者術后疼痛，降低CRP、IL-6、TNF-α水平，縮短住院時間，促進患者的快速康復，值得推廣應用。本研究為單中心研究，病例數有限，可能存在偏倚。