微創(chuàng)青光眼手術(shù)的研究進(jìn)展*

李艾家 綜述，李 鴻 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科 400016)

青光眼作為全球最常見的不可逆性致盲性眼病，患病人數(shù)逐年上升，2019年我國因青光眼導(dǎo)致的中重度視力損傷和盲者約為133萬人[1],2040年全球40～80歲的青光眼患病總?cè)藬?shù)預(yù)計可達(dá)1.118億人，中國將擁有數(shù)量最大的原發(fā)性青光眼患者人群[2]。以小梁切除術(shù)為代表的濾過性手術(shù)雖然有著確切的降眼壓效果，但存在著術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多、濾過泡瘢痕化等弊端，為了解決上述問題，微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)應(yīng)運而生。MIGS作為目前新型的治療方式，與小梁切除術(shù)不同的是其治療原理在于改善房水流出的生理通路，根據(jù)不同病因給予相應(yīng)治療，所以具有更為嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證[3]，但有效性和安全性還有待考證。本文現(xiàn)對近年來MIGS的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，對不同類型的MIGS進(jìn)行對比。

1 MIGS

MIGS是一系列新型的青光眼手術(shù)方式的總稱，通過外引流或內(nèi)引流的方式增加房水流出從而起到降低眼壓的作用，與小梁切除術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式相比有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。根據(jù)手術(shù)原理可以分為：經(jīng)小梁網(wǎng)途徑、經(jīng)脈絡(luò)膜上腔途徑和經(jīng)結(jié)膜濾過泡途徑3種，目前主要適應(yīng)證為輕中度開角型青光眼。

1.1 經(jīng)小梁網(wǎng)途徑的MIGS

1.1.1小梁消融術(shù)

小梁消融術(shù)在2002年由GEORGE BAERVELDT和ROY CHUCK發(fā)明，2004年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)使用。該手術(shù)設(shè)備是由1個雙極550 kHz 電極組成，通過對部分小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁進(jìn)行溶解來達(dá)到增加房水流出的目的[4]。其具有典型的MIGS手術(shù)特征，術(shù)中無結(jié)膜切口，不形成濾過泡，對眼表結(jié)構(gòu)影響小，可以與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合使用，常見并發(fā)癥為前房出血、周邊前房粘連和術(shù)后一過性高眼壓，對于開角型和閉角型青光眼均有明顯的降眼壓效果[5-7]。

1.1.2iStent支架植入術(shù)(一代、二代)

由美國Glaukos公司研發(fā)的iStent支架是目前最小的眼內(nèi)植入支架，2012年經(jīng)FDA批準(zhǔn)使用，目前已研發(fā)至第三代。一代(iStent)和二代(iStent Inject)通過小梁網(wǎng)將支架植入Schlemm管，使房水從該支架引流達(dá)到降眼壓的目的[8]，可以同時植入多個支架來加強(qiáng)降眼壓的效果，多與白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合使用。術(shù)后常見的并發(fā)癥有一過性眼壓升高、前房出血、支架異位或支架阻塞等。最新的研究表明，在術(shù)后5年的隨訪中二代植入能帶來持續(xù)穩(wěn)定的降眼壓效果[9]。

1.1.3Hydrus微支架植入術(shù)

Hydrus微支架是一個彈性良好的鎳鈦合金支架，長約8 mm，支架上有多個管腔，在房角鏡引導(dǎo)下通過透明角膜切口經(jīng)小梁網(wǎng)植入Schlemm管內(nèi)，將管道擴(kuò)張至自然寬度的4～5倍，減少房水排除阻力，促進(jìn)房水引流，2018年由FDA批準(zhǔn)[4,10]，主要術(shù)后并發(fā)癥為周邊前房粘連。已有多篇隨機(jī)對照試驗報道Hydrus微支架植入術(shù)治療開角型青光眼的有效性和安全性[11-13]。

1.1.4雙刃(kahook dual blade，KDB)小梁切除術(shù)

KDB是一種改良的雙刃房角切開刀片，通過透明角膜切口在房角鏡輔助下準(zhǔn)確切開小梁網(wǎng)內(nèi)壁組織。由于其特殊的形態(tài)，刀片尖端更容易進(jìn)入小梁網(wǎng)，隨著刀片向前推進(jìn)進(jìn)行小梁網(wǎng)組織的切除，該技術(shù)于2015年在FDA注冊。與小梁消融術(shù)相比，KDB可以更徹底地去除小梁網(wǎng)組織，減少組織殘留，術(shù)后纖維化程度更少[14-15]。無論是單獨使用KDB切除小梁網(wǎng)組織還是KDB聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，均能明顯地降低青光眼患者的術(shù)后眼壓，減少術(shù)后藥物的使用[16-17]。

1.1.5房角鏡輔助下內(nèi)路小梁切開術(shù)(gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy，GATT)

GATT是通過透明角膜切口將照明導(dǎo)管iTRACK或熱鈍化的 5.0聚丙烯線平行于虹膜面推進(jìn)Schlemm管內(nèi)，待照明導(dǎo)管沿Schlemm管前進(jìn)一周后由原切口穿出，對切口外的導(dǎo)管進(jìn)行牽引形成收縮環(huán)穿過小梁網(wǎng)，從而形成360°內(nèi)路小梁切開[18]。GATT已被運用于原發(fā)性或繼發(fā)性開角型青光眼，包括激素型青光眼及青少年青光眼，常見的并發(fā)癥為術(shù)后前房積血[19]。SHARKAWI等[18]已證明GATT在閉角型青光眼患者中的安全性和有效性，術(shù)后有明顯的降眼壓效果，手術(shù)成功率為78%。

1.1.6準(zhǔn)分子激光小梁切開術(shù)(excimer laser trabeculotomy，ELT)

ELT是在房角鏡直視下利用準(zhǔn)分子激光局部破壞小梁網(wǎng)的結(jié)構(gòu)，打開通往Schlemm管的通道，增加房水從該通道流出[20]。DEUBEL等[21]對單獨進(jìn)行ELT或ELT聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除進(jìn)行了研究，術(shù)后隨訪時間1年，87%的聯(lián)合手術(shù)和66%的ELT治療患者術(shù)后不必再接受降低眼壓藥物的干預(yù)。

1.2 經(jīng)脈絡(luò)膜上腔途徑的MIGS

1.2.1iStent支架植入術(shù)(三代)

區(qū)別于一代支架(iStent)和二代支架(iStent Injection)，三代支架(iStent Supra)經(jīng)脈絡(luò)膜上腔途徑對房水進(jìn)行引流。iStent Supra的長度為4 mm，內(nèi)徑為165 μm，使用一次性預(yù)裝注射器，經(jīng)由睫狀體進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔，目前正在美國進(jìn)行臨床試驗[4]。

1.2.2Cypass支架植入術(shù)

Cypass 微型支架由Transcend Medical研發(fā)，長6.35 mm，外徑510 μm，內(nèi)徑300 μm，與iStent Supra植入過程類似，置于鞏膜與睫狀體之間，引流房水至睫狀體和脈絡(luò)膜上腔。由于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，如術(shù)后高眼壓、術(shù)后低眼壓、前房積血、白內(nèi)障加重及角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失等，Cypass微型支架于2018年8月自愿退出臨床應(yīng)用[4,10]。

1.3 經(jīng)結(jié)膜濾過泡途徑的MIGS

1.3.1XEN支架植入術(shù)

XEN支架由膠原蛋白衍生物明膠制成，是一種柔軟的永久性眼部植入裝置，長約6 mm，具有良好的組織相容性，由小梁網(wǎng)經(jīng)過鞏膜植入結(jié)膜下，形成濾過泡達(dá)到引流的作用[8]，2016年獲得FDA批準(zhǔn)。與小梁切除術(shù)相比，XEN支架造成的組織損傷更小，而且可以通過變化內(nèi)徑來改變房水流出的阻力。對于不同類型的青光眼，XEN支架都可以起到降眼壓的作用，就降眼壓的效果而言，繼發(fā)性青光眼最優(yōu)，其次為假性剝脫性青光眼、開角型青光眼、正常眼壓型青光眼[22]。2021年一項多中心的回顧性研究證明了XEN支架的安全性和有效性，在術(shù)后3年內(nèi)有效降低了眼壓和抗青光眼藥物的數(shù)量，與白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合使用時降眼壓的效果更佳，但也有研究證明在術(shù)后6個月內(nèi)單獨使用XEN支架植入會比聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)降眼壓效果更好[23-24]。

1.3.2InnFocus MicroShunt植入術(shù)

InnFocus MicroShunt也被稱為PreserFlo MicroShunt，是1個長度8.5 mm的支架，外徑350 μm，內(nèi)徑70 μm，由聚苯乙烯-異丁烯-苯乙烯 (SIBS) 材料制作而成。其降眼壓原理類似于小梁切除術(shù)，構(gòu)建由前房至結(jié)膜下的引流通道增加房水流出。該手術(shù)可以作為獨立手術(shù)進(jìn)行，也可以與白內(nèi)障手術(shù)結(jié)合進(jìn)行。不良事件少見，最常見的是一過性低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離和前房積血[25-26]。已有多中心研究證明了InnFocus MicroShunt在開角型和假性剝脫性青光眼患者中的有效性，術(shù)后的降眼壓藥物使用明顯減少，眼壓明顯降低[26]。

1.4 其他手術(shù)方式

內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)是在內(nèi)窺鏡直視下采用激光破壞睫狀體無色素上皮細(xì)胞，激光能量和部位可以做到精準(zhǔn)控制[8]。與傳統(tǒng)的睫狀體冷凝術(shù)相比，其術(shù)后炎性反應(yīng)輕，低眼壓、視力下降、眼球萎縮等不良反應(yīng)更少。大多選擇與白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，在聯(lián)合手術(shù)治療中具有良好的有效性及安全性，與其他MIGS手術(shù)方式相比也有著成本更低的優(yōu)勢[27-28]。

2 傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)與MIGS的對比

以小梁切除術(shù)和引流物植入術(shù)為代表，傳統(tǒng)青光眼手術(shù)的原理為人工制作1個由鞏膜至結(jié)膜下的通道，將房水引流至結(jié)膜下形成濾過泡，增加房水流出從而達(dá)到降眼壓的效果，術(shù)中可聯(lián)合絲裂霉素等抗代謝藥物以減少術(shù)后瘢痕形成。因其不依賴房水流出的生理通路，重新建立外引流瘺道，故適用于各種類型的青光眼患者，但也帶來了難以管理的濾過泡相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)源性盲目[3]。

對于MIGS與小梁切除術(shù)等傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)的降眼壓效果目前還存在爭議，CAPPELLI等[29]、GABAI等[30]、WAGNEP等[31]、JANKOWSKA等[32]、LAU等[33]均認(rèn)為小梁切除術(shù)的降眼壓效果優(yōu)于MIGS，特別是在術(shù)后早期隨訪時小梁切除術(shù)眼壓降幅更大；但ZHANG等[34]、黃丹丹等[35]、MARCOS等[36]研究表明，雖然短期內(nèi)小梁切除術(shù)比MIGS降眼壓效果更好，但二者術(shù)后遠(yuǎn)期的降眼壓程度無明顯區(qū)別。有一項正在進(jìn)行的為期2年的前瞻性隨機(jī)對照試驗對InnFocus MicroShunt植入和小梁切除術(shù)進(jìn)行對比，在第1年的隨訪中，二者均有明顯的降眼壓效果，但小梁切除術(shù)降幅更大，需要更長時間的隨訪來證明兩種手術(shù)方式有效性是否有差異[37]。

目前對于通過小梁網(wǎng)途徑引流的MIGS觀點較為統(tǒng)一，大多數(shù)人均認(rèn)為該種術(shù)式的降眼壓效果遜于小梁切除術(shù)，究其原因MIGS僅僅是解除了房水流出通路近端的部分阻力，房水依然須經(jīng)過生理通路流出，術(shù)后眼壓依然受到表層鞏膜靜脈壓和房水流出通路遠(yuǎn)端阻力的影響，故降眼壓幅度和最終眼壓控制水平均無法達(dá)到小梁切除術(shù)的水平[3]。對于手術(shù)效果的分歧主要集中在通過結(jié)膜濾泡引流的MIGS，如InnFocus MicroShunt植入術(shù)降眼壓的原理更類似于小梁切除術(shù)，是外濾過型MIGS手術(shù)，也側(cè)面說明了建立新的房水引流通道效果會優(yōu)于解除生理通道流出阻力。

與傳統(tǒng)青光眼手術(shù)相比，在嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的前提下，MIGS具有良好的安全性是毋庸置疑的。上述研究對象大多為原發(fā)性或繼發(fā)性開角型青光眼，無明顯房角狹窄或房角關(guān)閉，符合目前MIGS的手術(shù)適應(yīng)證，但我國以閉角型青光眼為主，狹窄的房角結(jié)構(gòu)會增加眼前節(jié)損傷的可能，甚至是部分MIGS的禁忌證。國內(nèi)的部分學(xué)者開始嘗試對MIGS手術(shù)進(jìn)行本土化改進(jìn)，如MIGS聯(lián)合房角分離或MIGS聯(lián)合白內(nèi)障摘除來擴(kuò)大房角空間進(jìn)行操作，對MIGS手術(shù)在我國的應(yīng)用進(jìn)行深度探索，希望新技術(shù)能得以安全有效地展開，所以還需要更多嚴(yán)格設(shè)計的，遵循學(xué)術(shù)倫理規(guī)范的前瞻性隨機(jī)對照試驗來驗證在不同青光眼患者中MIGS與傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)的有效性差異。

3 MIGS之間的對比

新型MIGS不斷涌現(xiàn)，不同的手術(shù)原理所帶來的降眼壓效果和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥也各不相同。目前對各種MIGS的綜合對比較少，筆者對當(dāng)前使用的部分MIGS之間的對比進(jìn)行總結(jié)。

PALETTA等[38]對比了第一代和第二代iStent支架的降眼壓效果，隨訪24個月，兩組術(shù)后均觀察到明顯的眼壓降低及藥物使用減少，第二代iStent支架效果更好。ARNLJOTS等[39]對KDB小梁切除術(shù)和二代iStent支架進(jìn)行了回顧性研究，KDB術(shù)后眼壓降低了28.4%，KDB-phaco術(shù)后眼壓降低了32.0%，iStent術(shù)后眼壓與術(shù)前無明顯變化，iStent-phaco術(shù)后眼壓下降了25.4%，故其認(rèn)為KDB的有效性更高。AHMED等[40]對Hydrus支架和iStent支架在POAG的治療中進(jìn)行對比，75例接受了1個Hydrus支架植入，77例接受了2個iStent支架植入，結(jié)果表明Hydrus組術(shù)后眼壓降低的程度更大，藥物使用更少，手術(shù)成功率更高，二者安全性相當(dāng)。 LAVIA等[41]對小梁消融術(shù)和iStent支架植入術(shù)的3篇文章進(jìn)行meta分析，其納入的文獻(xiàn)中GONNERMANN等[42]和KHAN等[43]都認(rèn)為iStent支架比小梁消融術(shù)的降眼壓效果略好，但KURJI等[44]認(rèn)為小梁消融術(shù)的降眼壓效果要優(yōu)于iStent支架。對以上3篇文章進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，小梁消融術(shù)與iStent支架植入術(shù)的降眼壓效果無明顯區(qū)別。OLGUN等[45]對XEN支架和GATT進(jìn)行了多中心回顧性對比研究，114只眼行XEN支架植入術(shù)，107只眼行GATT。兩組術(shù)前眼壓和視力無區(qū)別，XEN組在術(shù)后多次隨訪中眼壓均低于GATT組，末次隨訪時XEN支架組的矯正視力明顯優(yōu)于GATT組。所以，其認(rèn)為對于目標(biāo)眼壓更低的患者而言，XEN支架是一種更為合適的手術(shù)方式。在最近的一項比較XEN凝膠支架和InnFocus MicroShunt支架的研究中，在應(yīng)用了相同濃度的絲裂霉素C的情況下，這兩種裝置術(shù)后2年時的眼壓分別降低了28.1%和39.8%，InnFocus MicroShun的降幅更大，這表明與XEN支架相比，InnFocus MicroShunt在降低眼壓方面的效果更佳[46]。

綜上所述，通過結(jié)膜濾過泡進(jìn)行引流的MIGS如InnFocus MicroShunt和XEN 凝膠支架降眼壓效果會優(yōu)于通過小梁網(wǎng)途徑引流房水的MIGS，其中InnFocus MicroShunt的效果最好。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，無論是MIGS還是傳統(tǒng)的抗青光眼手術(shù)，外引流途徑的手術(shù)方式療效最好，但也正是由于濾過泡術(shù)后管理難度大，以此途徑引流的手術(shù)會導(dǎo)致更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥，對于眼部條件不佳的患者需謹(jǐn)慎操作。2019年對北京同仁醫(yī)院眼科近10年的青光眼手術(shù)方式變化進(jìn)行分析，結(jié)果示各類型青光眼的手術(shù)方式均從外引流向內(nèi)引流過渡，對于結(jié)膜濾過泡的依賴逐漸減少[47]。以小窺大，不難看出未來青光眼手術(shù)會逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦雍唵巍⑽?chuàng)、精準(zhǔn)的方式，在轉(zhuǎn)型過渡期間更應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，做到新技術(shù)安全有效準(zhǔn)確的臨床運用。

4 小 結(jié)

MIGS在輕中度開角型青光眼患者的治療中取得了相當(dāng)明確的成績，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短是其最突出的優(yōu)點，但也具有一定的局限性：(1)對眼前節(jié)特別是房角結(jié)構(gòu)有要求，在房角狹窄或關(guān)閉的患者中需謹(jǐn)慎使用甚至是禁忌證，必要時可以合并白內(nèi)障摘除打開房角，為MIGS創(chuàng)造條件；(2)在重度青光眼患者中，MIGS達(dá)不到較低的目標(biāo)眼壓，術(shù)后仍需要藥物治療甚至二次手術(shù)；(3)部分MIGS依賴房水流出的生理通路，若房水循環(huán)途徑受阻MIGS也無法達(dá)到較好的降眼壓效果；(4)其在兒童青光眼的使用中還有待考證。

未來眼科手術(shù)也向著微創(chuàng)的主流趨勢發(fā)展，隨著科技進(jìn)步，MIGS仍在不斷改進(jìn)，相信在不久的將來會有多樣化的手術(shù)方案適用于不同類型的患者，在安全有效的前提下真正做到個性化治療。同時，也需要更多的高質(zhì)量研究來探索MIGS在我國的臨床運用，結(jié)合我國實際情況進(jìn)行本土化改進(jìn)，提高患者的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。