PLT/TBIL對冠心病患者PCI術后臨床結局的預測價值*

王玎羽,謝 翔,趙東英,肖雅文,薛曉燕

(1.航天中心醫院教育處,北京 100049;2.新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心,烏魯木齊 830011;3.清華大學第二附屬醫院國稅總局門診部,北京100040;4.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院麻醉科,北京 100038;5.航天中心醫院重癥醫學科,北京 100049)

經皮冠狀動脈介入(PCI)技術水平不斷提升，冠心病(CHD)患者行PCI干預后可以獲得有效醫治及血運重建[1]。然而，在臨床應用中發現，部分患者行PCI干預后顯示出不良的長期預后結局，易出現主要不良心腦血管事件(MACCE)[2]。血小板(PLT)與總膽紅素(TBIL)的比值對預測CHD患者行PCI術后短期預后結局具有重要意義。本文探討PLT/TBIL在預測CHD患者PCI干預后長期預后結局方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008-2017年新疆醫科大學第一附屬醫院經冠狀動脈造影(CAG)確診為冠狀動脈多支病變且行PCI干預的6 050例CHD患者的臨床資料，因失訪等原因，最終納入5 825例，年齡50～70歲，平均(59.48±10.65)歲。納入標準[3]：(1)經臨床充分證實由心肌缺血引發的各型心絞痛；(2)在三支關鍵心外膜動脈內狹窄程度在75%以上(重度狹窄)或完全閉塞的部位≥1；(3)有尚未給予治療的狹窄斑塊存在于冠狀動脈；(4)已確定存在右冠狀動脈發育障礙無后降支，或回旋支或前降支處狹窄程度在75%以上(重度狹窄)或為完全閉塞；(5)定期隨訪，同時具備完善的臨床資料。排除標準：(1)曾接受過PCI干預或冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療；(2)存在先天性心臟病、先天性冠狀動脈畸形、原發瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、顱內出血患病史；(3)沒有定期隨訪，缺乏完善的影像數據；(4)存在重度血液系統疾病；(5)近期應用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物史；(6)對造影劑過敏；(7)嚴重的肝腎功能不全、心源性休克；(8)存在嚴重機械并發癥，既往有心肌梗死病史。本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準(20140212-50)。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

患者入院后進行常規術前檢查，包括心臟彩超、心電圖、凝血功能、血生化和血常規等。PCI術前半天服用抗凝藥物拜阿司匹林300 mg 和氯吡格雷300 mg。由經驗豐富的醫生使用德國西門子公司大型C臂DSA機按照標準技術行CAG，術中根據患者血管狹窄程度行PCI。術后收集患者的性別、年齡、家族史、吸煙史、飲酒史等一般臨床資料。

1.2.2生物指標檢測

所有患者于空腹狀態，晨起時采集肘靜脈血，采用羅氏cobas 8000全自動生化分析儀、羅氏公司配套試劑產品及透光率比濁法(LTA)測定PCI術后PLT、TBIL、血脂、尿酸、血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.3 預后結局

通過就診記錄、電話與門診途徑對所納入的患者進行隨訪，記錄隨訪期間發生終點事件[MACCE及不良心血管事件(MACE)]，包括心源性死亡(CM)及全因性死亡(ACM)、卒中、再梗、心衰、再入院情況。依據是否發生MACCE、MACE計算并確定PLT/TBIL臨界值(cut-off值)為19.625，將患者分為<19.625組和≥19.625組。比較兩組PLT/TBIL、LDL-C、性別、HDL-C、年齡、TC、TG、空腹血糖、糖尿病、吸煙、飲酒與高血壓比例等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料和實驗室檢查指標比較

本研究的隨訪時間為(28.47±7.45)個月。兩組患者的年齡、飲酒比例、糖尿病比例、高血壓比例、尿酸、血糖、TC、HDL-C及LDL-C水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。PLT/TBIL<19.625組的男性比例和吸煙比例高于PLT/TBIL≥19.625組，TG水平低于PLT/TBIL≥19.625組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 隨訪期間預后結局的單因素分析

PLT/TBIL預測CHD患者PCI術后預后的曲線下面積(AUC)為0.532(95%CI：0.514～0.557，P<0.05)，cut-off值為19.625，靈敏度52.90%，特異度54.55%，見圖1。兩組患者的ACM、CM發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。但PLT/TBIL<19.625組的MACCE、MACE、再入院、再梗、卒中、心衰的發生率均低于PLT/TBIL≥19.625組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

圖1 PLT/TBIL預測CHD患者PCI術后預后的ROC曲線

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較

表3 兩組患者長期隨訪結果比較

2.3 COX模型多因素分析

多因素分析顯示，PLT/TBIL、性別、糖尿病及高血壓是MACCE發生的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 各項指標的COX回歸分析

2.4 Kaplan-Meier生存曲線分析

隨著隨訪時間的延長，PLT/TBIL<19.625組患者的生存率要高于PLT/TBIL≥19.625組，見圖2。兩組MACCE發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見圖3。

圖2 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

圖3 兩組患者Kaplan-Meier MACCE危險度曲線

3 討 論

既往CHD患者的臨床治療通常推薦CABG，受到介入技術發展的影響，PCI適應證變得愈加寬泛，在臨床治療冠狀動脈復雜病變方面PCI的應用率也日漸提升[4-5]。但是，目前對于CHD患者接受PCI干預的血運重建風險依然未達成共識。故治療前對患者病情與預后展開科學評估，從而對適宜術式做出選擇，已成為臨床研究心血管病的一大關鍵內容[6-7]。在評估CHD患者血運重建風險方面，臨床主要采取2類評估系統：第1類是基于CAG結果，完成患者的危險分層[8-10]及第2類為著重于臨床特征的分析，以此評估患者手術危險[11]。在評估心臟手術風險方面，第2類雖有較好表現，但其未涉及冠狀動脈解剖與病變分布狀況，因此在指導臨床血運重建途徑選擇方面缺乏理想表現[12-14]。因此上述2類系統雖可完成對CHD患者的危險分層，然而均有較為明顯的不足，在選擇冠狀動脈血運重建方式與評估預后方面缺乏應用價值。

近年，臨床實踐中開始應用脂蛋白B、血清膽紅素、血小板功能參數、同型半胱氨酸(HCY)、胱抑素C等生物指標對CHD危險分層展開分析[15-16]。膽紅素屬于一類內源性抗氧化物，直接膽紅素(DBIL)與間接膽紅素(IBIL)皆具備抗氧化活性，能夠使脂質過氧化減弱，由此降低動脈粥樣硬化(AS)的發展速度[17]，對CHD患者開展精準量化的危險分層工具，在客觀性與可重復性上有所保障，諸多研究與臨床應用皆已證實其具備預測價值，同時在臨床實踐中有較好表現[18]。臨床中發現，PLT在AS及血栓形成中起重要作用，這也是急性冠狀動脈綜合征(ACS)發生的重要觸發因素，有研究證實PLT與ACS 的發生及預后密切相關[19]。然而，目前臨床研究的重點主要聚焦在對患者的短期臨床療效評估，而對CHD患者PCI術后長期預后價值的預測尚缺乏有說服力的臨床報道[20-21]。鑒于此,本研究對PLT/TBIL臨床評估CHD患者PCI術后長期預后結局的價值展開分析。

本研究顯示，PLT/TBIL<19.625組的男性比例和吸煙比例高于PLT/TBIL≥19.625組，TG水平低于PLT/TBIL≥19.625組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示PLT/TBIL對患者PCI術后臨床結局的預測價值可能與吸煙史、性別、TG等因素存在關聯。COX模型多因素分析顯示，PLT/TBIL、性別、糖尿病及高血壓是MACCE發生的風險因子。ROC曲線分析發現，當PLT/TBIL≥19.625時，患者發生MACCE、MACE、再入院、再梗、卒中、心衰的概率會明顯高于PLT/TBIL<19.625，這也證明了PLT/TBIL是否超過臨界值對于CHD患者PCI術后臨床結局的影響有明顯區別。Kaplan-Meier生存曲線顯示，PLT/TBIL<19.625組生存率高于PLT/TBIL≥19.625組，且MACCE的發生危險度低于PLT/TBIL≥19.625組。提示對多支病變患者出院后的長期預后結局進行預測方面具備有效性，故此項指標具備較高臨床價值，同時在應用方面具備簡捷性。

本研究的不足：(1)研究屬于單中心、觀察性、前瞻性隊列研究，研究對象涉及CHD不同亞型，存在較大異質性；(2)血脂水平、膽紅素、血小板功能僅開展了1次測定，于入院1 d內完成，而患者發病時間及采集樣本的時間并不統一，有可能對研究結果造成一定影響；(3)本研究PLT/TBIL是一種較新的生物指標，與預后的關系需要臨床實踐中進一步驗證。