單側穿刺高黏度骨水泥PVP治療老年Ⅰ型CSOVCF的臨床療效*

張玉龍，焦 成，榮 林

(河北省唐山市第二醫院手五科 063000)

Ⅰ型陳舊性癥狀性骨質疏松性椎體壓縮骨折(chronic symptomatic osteoporotic vertebral compression fracture，CSOVCF)為骨不連型，傷椎上下終板之間連線的夾角動力位變化<3°，約占5型的46.4%，臨床癥狀表現為背痛而無神經癥狀[1-3]。大多數Ⅰ型CSOVCF患者保守治療無效，需進行手術治療，但目前尚無明確指南推薦，爭議較大[4]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)可快速緩解Ⅰ型CSOVCF患者背痛、恢復部分傷椎椎體高度、增強椎體強度及椎體穩定性，且具有微創、臥床時間短等優點[5-7]。高黏度骨水泥可減少骨水泥PVP治療Ⅰ型CSOVCF的滲漏率，但骨水泥泵注穿刺方式有單側和雙側兩種，二者在臨床療效、手術指標及并發癥等方面存在差異，這也是目前臨床選擇穿刺入路方式的爭議點。為了進一步明確單側穿刺高黏度骨水泥PVP治療老年Ⅰ型CSOVCF的臨床療效，筆者對131例患者的臨床資料進行了統計分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017年8月至2020年8月收治的131例老年Ⅰ型CSOVCF患者的臨床資料。納入標準：(1)CT影像檢查顯示骨不連，椎體后壁完好，特征性椎體內可見真空象；(2)X射線片顯示傷椎上下終板之間連線的夾角動力位變化<3°；(3)年齡≥60歲；(4)L1～L5單節段骨折，骨密度T值≤-2.5 SD；(5)術后隨訪時間≥12個月。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并代謝性骨病；(4)存在神經癥狀；(5)存在脊柱手術史；(6)爆裂性骨折；(7)骨水泥泵注過敏禁忌及PVP手術不耐受。按高黏度骨水泥泵注穿刺入路方式分為兩組，單側組71例，雙側組60例。兩組性別、年齡、體重指數(BMI)等一般臨床資料相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。患者及家屬知情同意。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

單側組采用單側穿刺高黏度骨水泥PVP治療。患者取俯臥位，頭部、肩部及髂前上棘處分別墊以軟墊，于C型臂X射線透視下確定傷椎椎弓根位置，并于體外標記相應椎弓根投影點作為進針點。以5 mL 10 g/L利多卡因局部麻醉關節周圍，麻醉滿意后作一5 mm小切口，然后用椎體成形系統(貝爾泰克醫療器械江蘇有限公司)，選擇QZTC-Ⅰ/QZTC-Ⅱ行PVP。在椎弓根投影點外1.0 cm處C型臂X射線透視輔助下進行經皮穿刺，進針至橫突與上關節突移行部后調整進針角度，將針頭正位于椎體前1/3處、側位于棘突中點。雙側組采用雙側穿刺高黏度骨水泥PVP治療。PVP與單側組相同，穿刺泵注骨水泥方法為C型臂X射線透視輔助下從橫突中線與關節突外緣的交點處以Magerl法行經皮穿刺，進針方向內傾15°，進針至椎弓根投影內側邊緣，調整進針角度將針頭側位于椎體前1/3～3/4處。退出針芯，將高黏度骨水泥[國食藥監械(進)2013第3653746號，生產批號：2018120018，Biomet Orthopedics Switzerland GmbH]混勻以椎體成形系統自帶專用注射器及液壓推進泵注入椎體。C型臂X射線透視下仔細觀察骨水泥滲透方向，并據此調整進針方向及深度，直至骨水泥完全填塞椎體前緣及傷椎上下終板即刻停止泵注骨水泥，待骨水泥徹底彌散凝結后退出套管，壓迫穿刺點止血，無菌敷料包扎。

兩組術后均常規抗骨質疏松治療及抗感染治療，佩戴支具下床活動并進行相應康復鍛煉，術后2個月隨訪1次，共隨訪12個月。

1.3 觀察指標

(1)手術指標：包括手術時間、術中出血量、骨水泥泵注量及X射線透視次數。(2)療效指標：軀體功能障礙評價標準[8]采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評分進行評價，評分越高說明軀體功能障礙越嚴重。疼痛評價標準[9]采用視覺模擬評分法(VAS)評分進行評價，總分10分，分值越高說明疼痛越嚴重。于治療前和治療后12個月采用X射線測量傷椎椎體前緣高度、中線高度及后凸Cobb角[10-11]。(3)骨水泥滲漏：于術后1 d進行X射線及CT正、側位掃描，判定骨水泥滲漏情況，包括椎旁滲漏、靜脈滲漏、椎間盤滲漏及椎管內滲漏，計算滲漏率。(4)椎體再骨折：統計術后1年內椎體再骨折發生率。(5)其他并發癥：包括創口感染、脊髓神經損傷和肺栓塞等。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較

單側組手術時間、術中出血量、骨水泥泵注量、X射線透視次數均少于雙側組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2 兩組臨床療效比較

兩組治療后12個月ODI評分、VAS評分及后凸Cobb角均明顯改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組ODI評分、VAS評分、傷椎椎體高度恢復率及后凸Cobb角比較

2.3 兩組骨水泥滲漏和椎體再骨折情況

單側組骨水泥滲漏率7.04%明顯低于雙側組23.33%(P<0.05)；但兩組椎體再骨折發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組骨水泥滲漏率及椎體再骨折發生率比較

2.4 兩組并發癥發生情況

單側組并發癥發生率5.63%低于雙側組11.67%，但差異無統計學意義(χ2=1.295，P=0.255)，見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較

3 討 論

骨質疏松癥多發于老年群體，且隨著人口老齡化的不斷發展，椎體壓縮性骨折發病率呈上升趨勢[12]。老年CSOVCF患者合并基礎病多，如果得不到及時有效治療，傷椎椎體會進一步壓縮而致后凸畸形，從而限制脊柱功能，不僅會導致劇烈疼痛而影響患者生活質量，還會增加患者死亡風險[13-15]。CSOVCF保守治療的效果不佳，手術治療能夠穩定椎體波動、緩解背痛、預防椎體進一步塌陷及后凸畸形加重，現已成為臨床首選方案[16-17]。CSOVCF患者椎體內裂隙可隨體位變化而舒張或壓縮，體位復位可有效恢復患者椎體高度，甚至可不使用球囊擴張復位，結合PVP泵注高黏度骨水泥可提高傷椎椎體高度及剛度，穩定骨折以改善脊柱應力強度，減輕傷椎椎體壓力，還能最大限度恢復脊柱活動度，降低椎體后凸畸形的發生率[18-20]。但是，泵注高黏度骨水泥穿刺入路是采用單側入路還是雙側入路目前還存在爭議。

本研究結果顯示，單側入路與雙側入路在ODI評分、VAS評分、后凸Cobb角、椎體再骨折發生率及并發癥發生率上并無明顯差異。但是，單側入路在手術時間、術中出血量、骨水泥泵注量、X射線透視次數及骨水泥滲漏率上則有明顯優勢。單側入路的手術時間、術中出血量和X射線透視次數少與單側入路使用C型臂X射線定位比較容易、橫突與上關節突移行部骨性穿刺點操作簡便和術中調整進針方向及深度比較方便有關；雙側入路要想獲得相近的臨床療效，其手術操作時間、術中出血量、骨水泥泵注量及X射線透視次數必然會多于單側穿刺入路。馬昆[21]認為，雙側穿刺入路要獲得較為理想的椎體前緣高度及后凸Cobb角，必然注入大量骨水泥。而單側穿刺入路的骨水泥滲漏率明顯低于雙側穿刺入路，除了單側入路骨水泥泵注量小可能降低滲漏率之外，最重要的原因可能是雙側穿刺入路手術中骨水泥泵注靶點距離椎體側方骨折線比較近，因而更易發生椎旁、椎管內滲漏。這一觀點與TEUBER等[22]的分析原因類似。而骨水泥在凝結過程中釋放的熱量可殺死殺傷椎體內神經末梢，達到減輕患者疼痛的目的，但骨水泥作為一種有一定毒性的化合物，殺傷末梢神經的同時也可能導致脊髓神經損傷[23-24]。本研究結果中，單側入路脊髓神經損傷、創口感染、肺栓塞等并發癥的總發生率低于雙側入路，但沒有明顯差異，可能是納入樣本量太小而沒有體現出單側穿刺入路在這方面的優勢。這需要進一步大樣本、多中心的研究加以驗證。

綜上所述，單側穿刺高黏度骨水泥PVP治療老年Ⅰ型CSOVCF的臨床療效與雙側穿刺高黏度骨水泥PVP治療基本相當，但在手術時間、術中出血量、輻射暴露、骨水泥用量及滲漏率方面明顯更具優勢。