術前聯合術畢胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺癌根治術患者術后早期康復質量的影響*

王若菡,康 慷,李 冰,孟 星,袁景麗,張加強,張 偉

(河南大學人民醫院麻醉與圍術期醫學科，鄭州 450003)

肺癌在我國發病率高，肺癌根治術是重要的治療手段,但其具有創傷大、應激反應劇烈和術后并發癥高等特點，影響患者術后恢復。不同麻醉方式對患者的術后恢復質量產生重要影響[1]，胸椎旁神經阻滯廣泛用于胸科手術，對術后康復具有積極意義[2],但阻滯的最佳時機尚無定論[3]。本研究評價不同時間點胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺癌根治術患者術后早期康復質量的影響，為患者術后早期快速康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行雙孔胸腔鏡肺癌根治術(肺葉切除術+淋巴結清掃術)患者150例，年齡25～64歲，體重指數(BMI) 18～24 kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。納入標準：無慢性疼痛病史，無近期手術史，近3個月未使用鎮痛藥，肝腎功能未見異常。采用隨機數字表法分為術前胸椎旁神經阻滯組(A組)、術畢胸椎旁神經阻滯組(B組)、術前聯合術畢胸椎旁神經阻滯組(C組)，每組50例。本研究已獲本院倫理委員會批準[(2019)倫審第(41)號]，患者或家屬簽署知情同意書。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

常規禁食禁飲，無術前用藥。入室吸氧并開放外周靜脈，常規監測血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，局部麻醉行橈動脈穿刺置管。

3組患者在不同時間點超聲引導下行胸椎旁神經阻滯。A組術前T4,6兩點胸椎旁神經阻滯，每點各10 mL；B組術畢T4,6兩點胸椎旁神經阻滯，每點各10 mL；C組術前和術畢T4,6兩點胸椎旁神經阻滯，每點各5 mL。注入的局部麻醉藥物為羅哌卡因，終濃度均為0.5%。

取手術體位，常規消毒鋪巾，S-Nerve超聲(美國索諾聲公司)引導下進行神經阻滯，右手持針采用胸椎旁長軸平面內技術進行穿刺，針尖到達位置后注入局部麻醉藥物，直視下胸膜下壓以判斷神經阻滯成功[4]。

依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg，插入雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡定位良好后行機械通氣：氧流量2 L/min，潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR) 12～14次/分鐘，吸呼比1∶1.5，單肺通氣時RR 14～16次/分鐘，吸入氧濃度100%，分鐘通氣量(MV)及其他通氣參數不變，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg，氣道峰壓<25 cm H2O。

靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～1.0 μg·kg-1·min-1維持麻醉，維持腦電雙頻指數(BIS)值40～60，平均動脈壓(MAP)和心率(HR)波動幅度不超過基礎水平的20%，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。手術結束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼，連接術后靜脈鎮痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg，背景劑量2 mL/h，單次給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min)。

1.3 觀察指標

采用中文版康復質量量表(QoR)評分[5]評估術前和術后第1、2、3天康復質量。以術后第1天康復質量評分為主要指標；術后第2天和第3天康復質量評分，術后3 d內惡心、嘔吐發生率，術后3 d內補救鎮痛[視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分時給予阿片類藥物補救鎮痛]的情況作為次要指標。

1.4 樣本量估計

應用樣本量在線計算軟件(http://powerandsamplesize.com)計算樣本量，根據預試驗結果，A組術后第1天的QoR評分為(10.0±2.3)分，假設調整神經阻滯時機后將使QoR評分提高20%。按照把握度為90%，α=0.05，每組需樣本量36例，按照20%脫落計算，最終每組納入50例患者。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 各組QoR評分比較

與A組相比，B、C組患者術后第1、2天時QoR評分明顯升高(P<0.05)；與B組相比，C組患者術后第1、2天時QoR評分明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2 各組術后不同時間點QoR評分分)

2.2 各組術后惡心、嘔吐及補救鎮痛情況

與A組比較，B、C組患者術后3 d內惡心、嘔吐及補救鎮痛的發生率明顯下降(P<0.05)；與B組比較，C組患者術后3 d內惡心、嘔吐及補救鎮痛的發生率明顯下降(P<0.05)。與A組比較，C組術后舒芬太尼用量降低(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者術后3 d內惡心、嘔吐、補救鎮痛發生率及舒芬太尼用量比較

3 討 論

圍手術期麻醉管理技術的改進和提高對于患者術后康復具有重要意義，超聲引導下胸椎旁神經阻滯是在椎間孔神經根出口處注入麻醉藥物以達到神經阻滯的效果。胸椎旁間隙為位于胸椎兩旁的楔形間隙，內含脊神經根、胸神經背支、交通支、肋間神經、交感神經鏈、脂肪組織和肋間動靜脈等結構[6]，胸椎旁神經阻滯可有效阻斷該節段及周邊相鄰節段的交感神經、感覺神經和運動神經，阻斷手術部位疼痛刺激的傳入，可有效減輕疼痛水平及應激反應，能夠較小地影響患者呼吸功能和循環，減少術后并發癥，加速患者康復，該技術目前在胸科手術中廣泛應用[7-8]。研究表明[9]，胸椎旁神經阻滯的早期應用效果如下：(1)可明顯減少術中、術后阿片類藥物用量及由此帶來的蘇醒延遲與呼吸抑制,加快患者蘇醒拔管，減少肺部并發癥的發生；(2)對于患者胃腸功能抑制的效應也大大下降,降低了惡心、嘔吐及頭暈的發生率；(3)縮短ICU停留時間和住院時間,降低住院費用,提高患者滿意度。

但胸椎旁神經阻滯在臨床應用中存在如下幾個主要問題。(1)阻滯時機：目前超聲引導下胸椎旁神經阻滯的實施對于胸科患者圍手術期鎮痛方案介入的時間，患者什么時候開始實施，早期干預能否改善預后尚不明確；(2)阻滯次數：胸椎旁神經阻滯多點法對患者的收益優于單點法[10-12]，但胸椎旁神經阻滯多次多點法與單次多點法對患者的風險收益尚無研究報道；(3)連續胸椎旁神經阻滯因存在導管不易固定、易打折及堵塞等問題，尚未在臨床廣泛應用。

術后康復涵蓋的內容比較復雜，不僅包括疼痛和惡心嘔吐等常見的不良反應，醫務人員應該從更多維度全面評估術后康復質量。QoR評分分別從術后情緒、健康、社會功能、體力限制4個維度的變化來評估患者術后康復質量，較其他康復量表更為有效、易行[13]。本研究結果表明，與A組比較，B、C組術后第1、2天QoR評分明顯升高，C組術后第1、2天QoR評分高于B組。這表明，術前聯合術畢實施胸椎旁神經阻滯能更好地促進術后康復。

肺癌根治術創傷大，術后易發生鎮痛不足和惡心、嘔吐等不良反應，不利于術后康復。有研究結果表明，胸椎旁神經阻滯可降低肺切除術后惡心、嘔吐的發生率[14]。本研究結果表明，與A組比較，B、C組患者術后3 d內補救鎮痛率及惡心、嘔吐發生率下降， C組患者術后補救鎮痛率及惡心、嘔吐發生率低于B組。表明與術前胸椎旁神經阻滯比較，術畢實施胸椎旁神經阻滯可減輕術后不良反應；進一步的研究表明，術前聯合術畢實施胸椎旁神經阻滯能進一步改善術后鎮痛水平，降低惡心、嘔吐的發生率，提高患者術后康復質量。C組術后舒芬太尼用量和補救鎮痛率均低于A組，其原因可能為術前聯合術畢進行胸椎旁神經阻滯可更有效地減輕術后疼痛，減少阿片類藥物應用[15]，更好地抑制術后應激反應[16]。

本研究結果表明，術后第3天的恢復質量3組間無明顯差異，可能原因是胸椎旁神經阻滯的作用時間有限，其效應不能維持到術后第3天；盡管如此，由于術后第1天和第2天是患者早期下床活動的關鍵時期，術前聯合術畢實施胸椎旁神經阻滯仍促進了患者的康復，可為后續的康復打下良好的基礎。

綜上所述，術前聯合術畢胸椎旁神經阻滯可明顯改善胸腔鏡肺癌根治術患者術后的早期康復質量。