微型營養評價量表在老年腦卒中恢復期患者中的適用性及其與生命質量的相關性研究*

黃李蕓,王中君,李敏香

(海南醫學院第二附屬醫院門診部，海口 570311)

腦卒中在我國具有較高的發病率、致殘率、復發率和死亡率。雖然目前隨著腦血管診療技術的快速發展和綠色通道的開通，腦卒中患者急性期的病死率逐漸下降，但許多患者仍然存在與腦卒中相關的遠期并發癥，其中腦卒中后營養不良就是一個非常普遍存在的現象，尤其老年患者更容易發生營養不良，明顯降低生活質量和遠期生存率[1-3]。此外，研究表明營養狀況改善程度越高的老年腦卒中恢復期患者的日常生活活動能力改善程度越高[4]。因此，早期篩查和識別老年腦卒中恢復期患者的營養不良發生風險，并及時給予個體化營養支持等干預措施，對改善患者長期預后和提高生命質量至關重要。但目前我國尚無統一針對老年腦卒中恢復期患者營養不良的判定金標準和評價方法[5]。因此，迫切需要一種簡單、易用、可靠、低成本和有效的營養狀態評估工具。在各種評估營養狀況的方法和工具中，微型營養評價量表(mini nutritional assessment，MNA)已被證明能有效評估老年人在各種健康和生活條件下的營養狀況，且不涉及任何侵入性操作，具有簡單、廉價、無創等特點，但其在腦卒中患者營養狀況評估中尚未得到驗證和廣泛應用[6-8]。因此，本文擬在老年腦卒中恢復期患者中對MNA進行信效度檢驗，并探究其與患者生命質量的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年1月在本院就診的236例老年腦卒中恢復期患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合《中國腦血管疾病分類2015》的腦卒中診斷標準[1]，并經過頭顱CT或MRI首次確診為腦卒中，包括腦血栓形成、腦栓塞和腦出血，且病程≥6個月；(3)合并癥處于疾病穩定期；(4)有自我行為意識能力，能按照口頭指示完成評估，并同意和配合調查者。排除標準：(1)伴有急慢性感染或其他疾病處于活動期；(2)伴有精神疾病、癡呆等不能配合調查的疾病；(3)伴有嚴重胃腸道疾病、內分泌和代謝疾病、慢性器官衰竭、血液病或惡性腫瘤終末期；(4)接受鼻飼管喂養；(5)伴有四肢或全身水腫；(6)不配合隨訪完成調查。本研究經醫院倫理委員會批準(LW20210911)，受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集

采用統一設計的調查表收集受試者的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀態、受教育年限、家庭經濟狀況、居住地、基礎疾病并計算查爾森合并癥指數(charlson comorbidity index，CCI)評分、腦卒中類型、美國國立衛生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分、Frenchay活動量(frenchay activities index，FAI)評分、簡易智能精神狀態量表(mini-mental state examination，MMSE)評分和世界衛生組織生命質量簡表(world health organization quality of life-BREF,WHOQOL-BREF)評分等情況。

1.2.2營養狀態評估

由經過統一培訓的專業人員分別在間隔1 周的時間對相同的受試者采用MNA進行2 次營養狀態評估。MNA包括4個維度，共18個項目，總分0～30分[9]。MNA評分≥24分，營養狀態良好；17～<24分，存在發生營養不良的危險性；<17分，營養不良。將所有受試者按首次MNA評分27%分組法進行分組，MNA評分最高的27%受試者為高分組，最低的27%受試者為低分組，組間差異有統計學意義的條目給予保留[10]。

1.2.3信效度評價

采用Cronbach’s α系數評價MNA的內部一致性；組內相關系數(intraclass correlation coefficient，ICC)評價首次和間隔1周測量的MNA的重測信度，ICC值在0～0.39 表示重測信度差，0.40～0.59表示重測信度一般，0.60～0.74表示重測信度好，0.75～1.00表示重測信度非常好[11]；Bland-Altman圖描述2次MNA評分均值與差值的分布。采用探索性因子分析評價MNA的結構效度。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 受試者的一般資料

受試者年齡60～88歲，平均(72.86±8.91)歲；男148例，女88 例；配偶健在120例，喪偶或其他116例；受教育年限(10.88±3.36)年；家庭經濟狀況較差68例，一般133例，較好35例；居住地在城鎮73例，鄉村163例；CCI評分(1.64±1.45)分；缺血性腦卒中176例，出血性腦卒中60例；NIHSS評分(4.86±2.61)分；FAI評分(29.00±6.00)分；MMSE評分(27.95±1.71)分；WHOQOL-BREF評分(97.74±12.66)分；首次MNA評分(24.82±3.15)分，其中57例<24分；間隔1周MNA評分(25.41±3.13)分。

2.2 MNA條目評價情況

MNA的18個條目低分組和高分組間比較差異均有統計學意義(P<0.001)，所有條目區分性良好，均不需要刪除，見表1。

表1 MNA條目分析結果分)

2.3 信度分析

MNA的Cronbach’s α系數為0.779，人體測量評定、總體評價、膳食評定、主觀評定4個維度的Cronbach’s α系數分別為0.795、0.701、0.724、0.832，各條目或維度間具有較高的內部一致性。236例患者首次和間隔1周測量的MNA評分的重測信度ICC值為0.939。Bland-Altman分析顯示，兩個時間點MNA評分的一致性界限為-11.0～6.3，僅1.27%(3/236)的點在95%區間外，見圖1。

圖1 Bland-Altman分析散點圖

2.4 效度分析

18個條目累計方差解釋率為65.26%，KMO值為0.772，Bartlett’s 球形檢驗χ2值為1 685.331，自由度為153，P<0.001。

2.5 MNA評分與WHOQOL-BREF評分的相關性分析

老年腦卒中恢復期患者MNA評分與WHOQOL-BREF評分呈正相關(r=0.623，P<0.001)，見圖2。

圖2 MNA評分與WHOQOL-BREF評分相關性分析的散點圖

2.6 老年腦卒中恢復期患者生命質量影響因素的多元逐步線性回歸分析

經校正其他因素后，MNA評分為老年腦卒中恢復期患者生命質量的獨立影響因素(P<0.001)，見表2。

表2 老年腦卒中恢復期患者生命質量影響因素的多元逐步線性回歸分析

3 討 論

隨著腦卒中患者急性期死亡率的降低，越來越多的患者進入恢復期，但由于該病的高致殘性使得患者日常生活活動能力明顯下降，生命質量也受到嚴重影響[12-13]。此外，與腦卒中急性期相比，腦卒中恢復期患者更容易發生營養不良，尤其是老年人，這可能與腦卒中后各種功能性殘疾或損害有關，如運動減少、厭食癥、胃腸運動不良、咀嚼困難、吞咽困難、焦慮抑郁及需要輔助進食等，嚴重阻礙患者康復，甚至增加遠期不良預后風險[2-3]。雖然目前已認識到早期發現和及時干預營養不良對腦卒中恢復期患者康復至關重要，但尚缺乏可靠和統一的營養不良風險篩查工具[5]。NISHIOKA等[14]通過老年營養風險指數篩查420例65歲及以上腦卒中恢復期患者營養不良風險發生情況，發現125例(29.76%)患者存在營養不良風險。在本研究中，57例(24.15%)老年腦卒中恢復期患者MNA評分<24分，存在營養不良發生風險，與上述研究結果類似，提示老年腦卒中恢復期患者具有較高的營養不良發生風險，也表明MNA可能是篩查老年腦卒中恢復期患者營養不良發生風險潛在的有用工具，且與老年營養風險指數相比，不需要血生化指標。對于健康老年人，MNA中所包含的小腿圍和中臂圍等指標對評估營養不良風險可能有較好的價值，但腦卒中患者的四肢周長可能會由于偏癱、活動減少、肌肉萎縮等原因造成測量出現誤差而影響其可信度[15]。因此，需要進一步驗證MNA在老年腦卒中恢復期患者中的適用性。

本研究結果顯示，MNA的18個條目低分組和高分組間比較差異均有統計學意義(P<0.001)，表明所有條目區分性良好，均不需要刪除，且適合用于信效度分析。進一步通過內部一致性分析和重測信度ICC值檢驗，結果顯示MNA的Cronbach’s α系數為0.779(>0.7)，提示MNA具有較好內部一致性；且人體測量評定、總體評價、膳食評定、主觀評定4個維度的Cronbach’s α系數分別為0.795、0.701、0.724、0.832(均>0.7)，說明各維度的同質性較好，量表得分具有較高的可靠性；此外，ICC值為0.939，且Bland-Altman散點圖也通過更加直觀的方法證實MNA有良好的重測信度，說明MNA的跨時間測量的穩定性較高。本研究還通過探索性因子分析評價MNA的結構效度，結果顯示18個條目累計方差解釋率為65.26%(>50%)，KMO值為0.772，提示MNA能夠有效反映老年腦卒中恢復期患者營養不良發生風險。

腦卒中患者經歷了與殘疾、自我認知和應對新生活相關的持續不斷變化的困難。研究表明，與腦卒中發作前相比，腦卒中后患者的生命質量較低，也低于一般人群[16]。因此，生命質量是腦卒中恢復期患者康復治療中需要關注的重要環節之一，確定可能影響老年腦卒中恢復期患者生命質量的各種有關因素，并以此作為制訂干預計劃的依據，將有助于提高其生命質量。WHOQOL-BREF是世界衛生組織生命質量量表的簡化版本，包含4個維度的26個條目，具有簡潔、方便等特點，被廣泛使用于評估一般人群的生命質量，其也被證實在評價腦卒中恢復期患者生命質量中具有較高的準確性[17-18]。本研究發現，老年腦卒中恢復期患者WHOQOL-BREF評分(97.74±12.66)分，并且MNA評分與WHOQOL-BREF評分呈正相關(r=0.623，P<0.001)，也是WHOQOL-BREF評分的獨立影響因素，提示MNA不僅可以作為一個老年腦卒中恢復期患者營養不良風險的篩選工具，也可以作為一個評估患者生命質量狀況的獨立預測因子。LEE等[15]研究顯示，腦卒中恢復期患者WHOQOL-BREF評分為(97.2±13.2)分，營養不良是WHOQOL-BREF評分下降的獨立危險因素，與本研究結果基本一致。既往研究[19]表明，腦卒中恢復期患者的生命質量狀況受到多種因素影響，包括生理、心理、社會關系、環境因素等；而MNA中包括與生命質量相關的多個因素，如居住狀況、心理問題、健康和營養的自我感知等；因此，MNA可以全面評估患者的總體營養狀況，并反映其生命質量。此外，營養狀況較好的腦卒中恢復期患者具有較高的日常生活活動能力，這也有利于提高生命質量[20]。

綜上所述，MNA在老年腦卒中恢復期患者中具有較好的信度和效度，適合反復用于評估營養狀況，且MNA所反映的營養狀況與生命質量密切相關。MNA可作為老年腦卒中恢復期患者營養不良風險的篩選工具，以幫助醫護人員制訂干預計劃，防止營養狀況進一步下降，從而改善生命質量。本研究尚存在一定局限性：(1)研究為橫斷面設計研究，不能確定因果關系；(2)納入對象為腦卒中恢復期，其結果可能不能推廣到其他階段的腦卒中患者；(3)本研究雖然校正了多個協變量，但不能排除結果受到其他混雜因素的影響。因此，需要通過擴大樣本和縱向研究進一步驗證。