某二級醫(yī)院醫(yī)保拒付原因及對策探析

文/吳曼

通過分析某二級醫(yī)院發(fā)生醫(yī)保拒付的原因及相關(guān)政策，找出拒付暴露出的問題，從而完善醫(yī)院管理制度，合理使用醫(yī)保基金。

近些年，醫(yī)保政策變化頻繁，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管手段不斷完善，對定點醫(yī)院管理愈發(fā)嚴(yán)格，醫(yī)保拒付問題層出不窮。2010年北京市全面實施了“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”，定點醫(yī)院墊付醫(yī)療費用，再與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用申報，極大方便了患者就醫(yī)結(jié)算，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但隨之而來的醫(yī)保拒付問題日益尖銳地擺在了各家醫(yī)院面前。

本文通過分析某二級醫(yī)院2019年至2021年6月發(fā)生醫(yī)保拒付的原因及相關(guān)政策，找出拒付暴露出的問題，從而完善醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少拒付，合理使用醫(yī)?；?。

醫(yī)保拒付原因分析

以北京市某二級醫(yī)院為例，通過使用WPS表格對2019年至2021年6月《北京市醫(yī)療保險費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》中醫(yī)保拒付通報報表進(jìn)行分類統(tǒng)計和分析，具體情況見表1。

從表1中可以看出，該二級醫(yī)院醫(yī)保拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.08%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至0.01%。

表1 2019—2021年6月拒付分析（元，%）

分析其拒付原因，違反物價規(guī)定拒付均排在首位，占總拒付比例69.42%；其次是違反醫(yī)保規(guī)定拒付，占總拒付比例20.25%；違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付及其他問題拒付分別占總拒付比例2.54%、7.79%。

第一，違反物價規(guī)定拒付。分析2019年至2021年6月違反物價規(guī)定拒付類型及占比見表2。

由表2可以看出，違反物價規(guī)定拒付中最主要的問題是不合理收費及申報項目與實際不符?！?br>