健康鄉村視域下湖南省鄉村醫生隊伍建設的現狀及對策研究

王益蘭，帥勁節，歐嵐，周羽，李揚

1.長沙衛生職業學院，湖南長沙 410600；2.中南大學公共衛生學院，湖南長沙 410028；3.寧鄉市衛生健康局，湖南長沙410699

2021 年中央一號文件 《中共中央國務院關于全面推進鄉村振興加快農業農村現代化的意見》提出，要全面推進健康鄉村建設，提高基層衛生服務水平。 鄉村醫生是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”，這支根植于我國廣大農村地區的隊伍是我國農村醫療體系的 “基石”，是農村醫療預防保障體系的“神經末梢”。 近年來，湖南省從人民群眾對幸福的追求出發，以“健康湖南”建設為總攬，全面加強鄉村醫生隊伍建設，不斷優化醫療衛生資源配置， 在很大程度上解決了農村群眾看病難、看病貴的問題。 然而，隨著醫療衛生改革的深化和農村經濟社會發展環境的改變，農村居民日益增長的醫療衛生需求對新時代鄉村醫生隊伍建設提出新要求。該研究旨在了解現階段湖南省鄉村醫生隊伍發展現狀，為完善鄉村醫生隊伍建設提供政策建議。 為實現研究目標，課題組于2022 年1—2 月赴湖南省岳陽市、邵陽市和懷化市3 地開展調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用多階段分層隨機抽樣方法確定調查對象，根據經濟發展水平抽取湖南省岳陽市、邵陽市和懷化市作為調查地區；每個市抽取3 個縣區，每個縣區隨機抽取3 個鄉鎮的所有在崗鄉村醫生作為調查對象。發放問卷945 份， 回收有效問卷837 份， 有效回收率88.57%。

1.2 方法

調查問卷來自2021 年度湖南省自然科學基金科教聯合基金項目。 問卷內容包括鄉村醫生醫生基本情況（性別、年齡、學歷、從業年限、執業資質、婚姻狀況、政治面貌等）、培訓情況、收入水平、社會保障等。問卷采用現場自填方式。

2 結果

2.1 調查對象基本情況分析

被調查的837 名鄉村醫生中，岳陽、邵陽、懷化3 個地區各272 名、334 名、231 名；性別方面，男女比例接近6∶4； 年齡方面，60 歲以上的和30 歲以下的分別占比5.85%和5.14%；學歷方面，大專及以上學歷占27.48%；工作年限方面， 從事鄉村醫生工作30 年以上的比例為24.49%；執業資質方面，注冊鄉村醫生占比45.64%；政治面貌方面，黨員占比28.79%；婚姻狀況方面，已婚占比91.64%。 見表1。

表1 調查對象基本情況分析

2.2 鄉村醫生收入及滿意度分析

現階段，鄉村醫生工作收入主要來源是基本公共衛生服務補助，因此，服務人口的多少是影響收入的重要因素。被調查鄉村醫生服務人口數量500 人以下占比3.35%，501~1 000 人占比21.86%，接近1/2（46.71%）的鄉村醫生服務人口為1 001~2 000 人。2021 年工作收入20 000元以下的鄉村醫生 占比34.65%，20 001~40 000 元占比46.12%。 1/2 以上（57.95%）的鄉村醫生沒有農副業收入，40 000 元以上占比3.23%。 對工作收入比較滿意和非常滿意共計占比20.11%， 比較不滿意和非常不滿意的占比超過30%，共計占比34.76%。 見表2。

表2 鄉村醫生收入及收入滿意度情況分析

2.3 鄉村醫生社會保障情況分析

被調查的鄉村醫生的整體參保率超過90%，為90.20%。其中，參加城鎮職工基本養老保險（含靈活就業人員養老保險）占比為22.70%，參加城鄉居民基本養老保險的占比60.93%，參加商業保險的占比4.30%，沒有參加養老保險的占比9.80%。 被調查鄉村醫生醫療保險參保率為90.44%。 其中，參加城鎮職工醫療保險的占比10.16%，參加城鄉居民醫療保險占比76.22%，參加商業醫療保險的占比1.19%， 未參加醫療保險的占比9.56%。 被調查鄉村醫生明確已購買醫療責任險的占比45.52%。 見表3。

表3 鄉村醫生社會保障情況分析

2.4 鄉村醫生工作總體滿意度和現實訴求分析

被調查鄉村醫生對當前工作總體滿意度方面，非常滿意和比較滿意分別占比21.39%和29.39%，比較不滿意和非常不滿意占比8.84%、5.02%。被調查鄉村醫生認為他們最想要解決的問題排名前5 分別是：將鄉村醫生納入編制，解決村醫身份問題（79.45%）；為村醫購買養老保險，讓村醫老有所依（66.19%）；提高鄉村醫生收入，實現勞動價值（41.34%）；保證公衛補貼公開、公正、公平發放（28.32%）；加大培訓力度，提升鄉村醫生的服務能力（23.42%）。 見表4、表5。

表4 鄉村醫生工作總體滿意度分析

表5 鄉村醫生現實需求情況分析

3 討論

3.1 湖南省鄉村醫生隊伍總量不足，服務能力有待提高

2020 年底，湖南省共設3.81 萬個村衛生室，平均每村衛生室人員1.26 人[1]，遠低于全國平均水平2.37 人[2]。該次調研中， 在年齡結構上，60 以上鄉村醫生的占比5.85%，與2013 年的調研情況（19%）[3]相比有非常大的提升，但40~59 歲的鄉村醫生超過70%，40 歲以下不足20%，人才隊伍梯度不夠。 在學歷水平上，大專及以上水平的鄉村醫生不足30%，略高于河南省[4]、低于安徽省[5]的調研情況。 在執業資質方面，注冊鄉村醫生接近1/2，執業（助理）醫師數量不到1/3，與《全國鄉村醫生教育規劃（2011-2020）》中所提出的目標“到2020 年……基本實現鄉村醫生向執業（助理）醫師的轉化”還有較大差距。這在一定程度上體現出現階段湖南省鄉村醫生在總量、結構和服務能力上難以滿足農村群眾日益增長的衛生健康需求。

3.2 湖南省鄉村醫生收入來源單一，待遇水平有待提升

調查發現， 湖南省鄉村醫生的收入水平整體偏低，超過80%的鄉村醫生工作收入低于4 萬元， 遠低于2020 年湖南省城鎮非私營單位從業人員年平均工資79 122 元， 與衛生和社會工作從業人員平均工資107 458 元[6]相比差距更大。 在藥品零差率銷售政策實施后，鄉村醫生失去藥品銷售差價收入（這曾經是鄉村醫生收入的主要來源）。 隨著經濟和交通條件的發展和農村人口外流的影響，再加上醫保支付方式的改革，農村居民對鄉村醫生提供的初級診治服務的需求不斷減少，鄉村醫生的診療收入急劇萎縮，遭遇收入結構變動下的經營危機[7]。目前，鄉村醫生的收入大部分來自于基本公共衛生服務補助、基藥補助和衛生室運行經費補助，這些經費全額來自于政府的財政投入。 其中，基本公共衛生服務補助收入在所有工作收入中占據近1/2 的份額[8]，該項收入又高度依賴所服務的人口數量。隨著農村外出人口增多，服務和管理難度不斷增大，鄉村醫生的工作量也在不斷加大，從事農副業的時間和精力受到極大的制約，鄉村醫生群體收入來源日漸單一，收入不能完全體現付出，導致鄉村醫生對收入的滿意度低，嚴重影響鄉村醫生服務供給的積極性，也影響臨床醫學生對鄉村醫生這一職業選擇的積極性。

3.3 湖南省鄉村醫生相關保障水平低，保障類型有待優化

被調查的鄉村醫生參加城鎮職工基本養老保險（含靈活就業人員養老保險）的比例較低，與東部沿海省份存在一定差距。60%的鄉村醫生參加了城鄉居民基本養老保險，按照現行標準，退休后每月領取的退休金和參加城鎮職工基本養老保險的相比差距很大。另有極少數鄉村醫生自行購買商業養老保險，還有近10%的鄉村醫生未參加任何形式的養老保險。從2015 年起，湖南省開始實施老年鄉村醫生生活困難補助政策， 年滿60 周歲且已離開鄉村醫生崗位的老年鄉村醫生給予生活困難補助，并于2016 年和2020 年2 次提高補助標準。 即便是如此，最高檔次困難補助也僅為180 元/月。 被調查鄉村醫生參加城鎮職工醫療保險的比例更低，大部分鄉村醫生參加城鄉居民醫療保險，少量自行購買了商業醫療保險，還有10%以上的鄉村醫生未參加任何形式的醫療保險。 眾所周知，城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險籌資標準不同，前者比后者高，能享受到的醫療費用報銷待遇也不同。 村衛生室技術力量薄弱、設施設備有限，發生醫療事故的風險客觀上存在，然而，被調查的地區鄉村醫生有1/2 以上沒有參加醫療責任險，這就意味著，在行醫過程中發生醫療事故，只能由鄉村醫生自行承擔責任，加上“醫鬧”的存在，鄉村醫生普遍沒有行醫安全感。 養老保險和醫療保險覆蓋不全、執業風險分擔機制不完善都嚴重影響鄉村醫生隊伍的穩定性和可持續發展。

3.4 湖南省鄉村醫生對身份訴求高，政策環境有待改善

無論是收入水平還是社會保障都跟鄉村醫生的身份密切掛鉤。 只要鄉村醫生的職業屬性不能得到明確，鄉村醫生的收入和社會保障問題都是治標不治本[9]。 鄉村醫生身份屬性不明，政府不知以何名義為鄉村醫生提供養老和醫療保險選擇，負責村衛生室直接管理和考核的鄉鎮衛生院缺乏為之分擔養老和醫療保險繳費的動力。 除此之外，經濟財政也是鄉村醫生收入和社會保障問題的重要影響因素。作為鄉村醫生主要收入來源的公共衛生服務補助完全依賴政府財政投入，城鎮職工養老保險和城鎮職工醫療保險也需要繳納較高的單位資金部分，需要相關主體替鄉村醫生承擔，這對相關主體，無論是當地政府還是鄉鎮衛生院，都要求具備一定的經濟能力。這種經濟要求也制約了相關主體為鄉村醫生解決身份的動力和能力。

4 建議

4.1 加強頂層設計，推動鄉村醫生職業配套支撐

當前，鄉村醫生隊伍已經成為制約農村地區醫療衛生服務體系建設中最弱環節和最大短板。要系統解決這支隊伍的建設問題，要以提升農村地區醫療衛生服務能力為出發點，加強頂層設計，不斷優化鄉村醫生職業配套支撐。 從協調準入制度、配套退出機制、完善流動渠道、健全培養機制、優化日常管理等方面制定與鄉村醫生隊伍建設相關的各項政策舉措，形成相互支撐的政策閉環和良性循環系統，建立健全鄉村醫生“引人、育人、用人、管人、留人”完整鏈條。與此同時，又要警惕制度政策系統形式化、過密化甚至是異化現象而導致的政策工具和政策目標相互錯置的內卷化困境，要在保障農村醫療衛生服務的公平性與可及性的前提下，尊重地方的改革實踐和經驗，探索符合不同地區歷史現實情境鄉村醫生職業配套的制度體系[10]。

4.2 拓展籌資渠道，強化鄉村醫生保障體系建設

一方面，各級政府積極拓展籌資渠道，根據當地經濟社會發展情況積極配套專項資金提高鄉村醫生各類補貼標準，將更多公益性強的公共衛生服務項目任務分配給轄區內鄉村醫生， 保障鄉村醫生合理的收入水平。另一方面，相關主體機構要主動承擔出資責任，建立健全鄉村醫生與鄉鎮衛生院醫生同等的社會保障體系。通過建立緊密型縣域醫療衛生共同體的途徑，解決鄉村醫生身份問題，身份問題解決得以解決，各項待遇和保障就能享受鄉鎮衛生院醫生同等的待遇和保障。對于身份問題短期內難以解決的鄉村醫生，鼓勵鄉村醫生通過個人自籌加政府補貼的方式以個人身份參加城鎮職工醫療保險和城鎮職工養老保險。 籌措專項資金，推動鄉村醫生參加醫療責任保險，化解鄉村醫生職業風險，增強鄉村醫生執業安全感。

4.3 優化管理體系，推動鄉村醫生職業認同提升

在具體實踐中，鄉村醫生和鄉鎮衛生院之間管理關系一直都是矛盾的。 一方面，鄉鎮衛生院和鄉村醫生是管理和被管理關系，但是只要不是自行退出或嚴重的醫療事故或違紀違法，鄉村醫生可以干到生命終結，鄉鎮衛生院對鄉村醫生的考核并不能使鄉村醫生承擔 “退出”風險，鄉鎮衛生院對鄉村醫生的管理考核并不是完全意義上的硬性約束。 另一方面，兩者又是某種意義上的競爭關系，以基本公共衛生服務為例，鄉鎮衛生院掌握了任務的分解、管理、考核與評定，實際上掌握了公衛補助發放的自由裁量權。部分鄉鎮衛生院基于解決自身經費緊張的問題或為更穩妥地完成績效考核，并沒有按要求劃定相應比例的任務給鄉村醫生，鄉村醫生因此也得不到相應的補助，出現“爭公衛經費”的現象。 政府要在促進鄉村醫生隊伍建設領域的改革與發展中，更加積極地承擔管理的政治責任、經濟責任和社會責任[11]，在涉及到鄉村醫生隊伍的公共衛生服務、診療服務、醫療保障和藥品供應等具體管理實踐中，多措并舉促進鄉村醫生管理從系統化向多元化轉變， 基于鄉村醫生的生存、尊重和自我實現的需求及安全與社交因素，加強相應的管理激勵以調動鄉村醫生的工作積極性[12]，推動鄉村醫生職業認同提升。

4.4 加強本土培養，完善鄉村醫生梯隊建設機制

自2013 年， 湖南省啟動鄉村醫生本土化人才培養計劃，在志愿從事鄉村醫生工作的初、高中畢業生中擇優選送到醫學院校進行醫學中專層次的學歷教育，畢業后考試合格即可獲得鄉村醫生執業證書，按協議回村衛生室工作。 到2019 年，培養規模已達6 700 余人，較好解決了全省鄉村醫生較為緊缺的問題[13]，也為鄉村醫生隊伍梯隊建設奠定了良好的基礎。 為進一步落實《湖南省深化醫教協同加快推進醫學教育改革發展的實施方案》中“大力加強基層醫療衛生人才培養”要求，部分地區已開始嘗試開展大專層次鄉村醫生本土化培養項目（長沙市2015 年，常德市2021 年，衡陽市、益陽市和郴州市2022 年）。 這種定向培養的優勢在于：①從源頭上緩解了鄉村醫生的供需矛盾，招生計劃由各市縣根據實際情況自行申報，有效實現對不同地區鄉村醫生數量失衡的統籌；②從出口端助力鄉村醫生穩定性問題，本土選拔培養的鄉村醫生有濃厚鄉土情結，更熟悉當地的地方病， 在農村熟人社會中也更容易和鄉親打成一片，更能適應鄉村醫生工作中“鄉土社會”角色要求；③從培養過程提升鄉村醫生崗位勝任力，培養學校要在臨床醫學專業標準的基礎上，緊跟鄉村醫生崗位所需進行人才培養方案的修訂，以鄉村醫生崗位勝任力的典型任務分解來進行教育教學，有效促進人才畢業后的崗位勝任力提升。未來，隨著農村醫療衛生事業的發展，鄉村醫生本土化培養在實施地域、學歷層次上和培養模式方面還可以探索更多的嘗試。