骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經根阻滯對全麻膝下骨質疏松性骨折全身麻醉中麻醉藥物用量的影響及其臨床意義

耿 瑋， 紀玉瑋

(1.蘇州大學附屬第一醫院， 江蘇 蘇州 215000 2.江蘇省蘇州市立醫院， 江蘇 蘇州 215008)

隨著社會人口的老齡化，因骨質疏松癥所致的平均發病率逐漸增加，據最新2015年數據調查顯示，我國骨質疏松性骨折約為269萬例，且有逐年增長的趨勢[1]。下肢是人體主要受力部位，骨密度(Bone,Mineral,Density,BMD)，是指骨骼礦物質密度，是骨質量的一個重要標志，能夠反映骨強度以及骨質疏松程度，預測骨折風險，隨著年齡增加，其骨密度的降低及組織退化極易導致下肢骨脆性增加，BMD降低會導致脆性骨折的發生[2]。骨質疏松性骨折是基于全身骨骼在骨質疏松疾病狀態下發生的病理性骨折，其發生與衰老、骨強度下降和跌倒密切相關，我國老年人群面臨著較高風險[3]。下肢是人體主要受力部位，進而發生骨折，其中，臨床上，針對骨質疏松性骨折，膝下骨質疏松性骨折主要包括如脛腓骨、髕骨、踝關節及膝關節周圍鄰近部位等的骨質疏松性骨折，脛腓骨、踝骨、髕骨及膝關節周圍鄰近部位。臨床上，針對骨質疏松性骨折手術治療包括內固定術、外固定術及關節置換術等，此類手術主要在全身麻醉或局部麻醉下進行，全身麻醉由于術中基本無疼痛感使得患者體驗感更好，但其適應癥范圍較大，同時存在呼吸和心血管系統并發癥風險[4]。局部麻醉相對而言有較高的安全性，但其鎮痛效果欠佳，尤其在建立穿刺通道或骨水泥注入時患者疼痛感明顯[5]。故改良麻醉方法、降低麻醉藥物用量、提高麻醉效果是麻醉學科當前需要解決的主要問題。既往研究表明，對于全麻全膝關節置換術患者，使用骶前-腰大肌后間隙阻滯-椎旁神經根阻滯方案可減少麻醉藥物用量，獲得較好的鎮痛效果[6]。因此，本研究通過比較該方案與單純全身麻醉在膝下骨質疏松性骨折術中的麻醉效果，探討其對麻醉藥物用量影響，為其應用于臨床提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性選取2020年1月至2021年6月期間本院骨外科收治的膝下骨質疏松性骨折接受手術治療的70例患者臨床資料。納入標準：①符合骨質疏松性骨折診斷標準[1]；②經影像學檢查確診，并具備手術指征；③年齡30～75歲；④知情且同意手術方法和麻醉方案；⑤美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①椎管內病變、麻醉穿刺點感染；②合并心、肺、肝、腎重要器官功能障礙，不耐受手術者；③凝血功能障礙、惡性病變、精神病史等；④麻醉藥物過敏史。患者根據麻醉方式不同分為全麻組(n=37)和聯合組(n=33)。全麻組男性16例，女性21例；年齡37～75歲，平均(68.55±5.54)歲；體重指數(BMI)18.54～26.65kg/m2，平均(23.44±2.54)kg/m2；脛腓骨骨折17例，踝部骨折11例，髕骨骨折9例。聯合組男性13例，女性20例；年齡35～75歲，平均(68.47±5.75)歲；BMI 18.07～26.70kg/m2，平均(23.58±2.48)kg/m2；脛腓骨骨折12例，踝部骨折8例，髕骨骨折13例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法:根據患者術前相關檢查，確定切口范圍，常規建立靜脈通道和生命體征監測。全麻組患者僅實施單純全身麻醉，聯合組患者實施骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經根阻滯輔助全身麻醉，具體如下：阻滯方法：選擇性區域阻滯由高年資麻醉醫師操作，操作方法：醫師在超聲檢查儀(美國Sonosite公司)的探頭(頻率為5Hz)引導下定位椎體棘突處，將探頭向尾側平移4cm左右，找到關節突及椎體橫突，椎體橫突影消失后可見橫突間韌帶和腰骶韌帶。以關節突及橫突根部所形成的凹槽內為進針點，采用平面外進針法，突破橫突間韌帶和腰骶韌帶，直至可接觸橫突骨質。于術前標記的腰椎節段兩側注入0.5%羅哌卡因(廠家：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，國藥準字H20140765)10mL。隨后將超聲探頭移至L3～L5旁椎間隙，找到“駝峰航線”，針刺旁開脊柱中線2cm，直至到達椎間孔外區域，注入0.5%羅哌卡因5mL。通過超聲圖像藥物擴散情況，并于阻滯后20min采用冰塊法確認阻滯效果。麻醉方法：阻滯完成后30min后患者無不適后進行麻醉誘導。依次靜脈注入阿曲庫銨(廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298)0.2mg/kg、丙泊酚(廠家：揚子江藥業有限公司，國藥準字H20213012)1.5～2.0mg/kg、舒芬太尼(廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.4μg/kg。誘導成功后插入氣管導管進行機械通氣，麻醉維持采用瑞芬太尼(廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)0.05～0.1μg·kg-1·min-1，持續吸入七氟醚(廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)MAC0.5～1.5。術后根據患者疼痛情況予每次舒芬太尼5μg進行鎮痛補救。

1.3觀察指標:①血流動力學：通過心電監護儀，觀察并記錄聯合組患者阻滯前、阻滯后5min、10min、20min時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)波動情況。②麻醉藥物用量：記錄兩組患者術中瑞芬太尼用量、術后舒芬太尼補救鎮痛次數。③術后鎮痛效果：采用視覺模擬評分法(visualanalogue scale，VAS)[6]評估兩組術后30min、6h、12h、24h、48h各時間點的靜息狀態VAS評分，以及兩組術后12h、24h、48h各時間點的運動狀態VAS評分。方法：以0cm(無痛)～10cm(劇痛)的黑色直線為標準，讓患者根據實際疼痛程度選擇數值，數值和疼痛程度成正比。④術后恢復情況：比較兩組術后肛門排氣時間和床上被動鍛煉時間。

2 結 果

2.1聯合組神經阻滯前后血流動力學指標波動情況:聯合組神經阻滯后5min、10min、20min與阻滯前的HR、SBP、DBP、MAP波動情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 聯合組神經阻滯前后血流動力學指標波動情況

2.2兩組圍術期麻醉藥物用量比較:聯合組術中瑞芬太尼用量、舒芬太尼補救鎮痛次數均少于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期麻醉藥物用量比較

2.3兩組術后各時間點靜息及運動VAS評分的比較:聯合組術后靜息狀態下和運動狀態下各時間點的VAS評分比較均有顯著性差異(P<0.05)，全麻組術后靜息狀態下各時間點的VAS評分比較有顯著性差異(P<0.05)，運動狀態下各時間點的VAS評分比較無顯著性差異(P>0.05)。兩組術后30min、48h靜息狀態下的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組術后6h、12h、24h靜息狀態下的VAS評分均低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。聯合組術后12h運動狀態下的VAS評分均低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后24h、48h運動狀態下的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后各時間點靜息及運動VAS評分的比較(分，

組別例數運動VAS評分12h 24h 48hFP聯合組332.78±1.123.65±1.143.74±0.958.0510.001全麻組374.35±1.054.05±0.624.01±0.851.7350.181t6.0521.8501.255P0.0000.0690.214

2.4兩組術后恢復情況比較:兩組術后肛門排氣時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組床上被動鍛煉時間早于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后恢復情況比較

3 討 論

骶前-腰大肌后間隙阻滯亦稱為“骶上平移技術”，是指穿刺針經由L5椎體橫突、L5椎體及骶骨翼形成的間隙穿刺，突破腰骶韌帶后，將局部麻醉藥液注入骶骨和腰大肌筋膜間隙內，從而達到阻滯腰骶干神經的目的[7]；而選擇性神經根阻滯則是局部麻醉藥液注入到病變的神經根周圍，通過限制疼痛信號傳入脊髓背角，達到暫時的鎮痛作用，兩者整個過程都在超聲引導下進行。由于下肢骨骼、肌肉及皮膚組織主要以L3～S2發出的神經所支配，因此阻斷相關椎體內痛覺傳導通路，可使得患者疼痛減輕，故認為骶前-腰大肌后間隙阻滯聯合選擇性神經根阻滯有可能成為臨床膝下骨質疏松性骨折手術一種新的復合神經阻滯方案。

本研究以全身麻醉為基礎，采用骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經根阻滯作為對照，通過觀察血流動力學、鎮痛效果、麻醉藥物用量、術后恢復情況等指標評估其麻醉效果。結果顯示，聯合組神經阻滯后與阻滯前的HR、SBP、DBP、MAP波動情況比較無顯著性差異；在麻醉用藥上，聯合組術中瑞芬太尼用量、舒芬太尼補救鎮痛次數均少于全麻組；此外，聯合組術后靜息和運動狀態下的VAS評分均低于全麻組，且聯合組床上被動鍛煉時間恢復情況均優于全麻組。上述結果表明骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經根阻滯具有良好的血流動力穩定性，可減少全身麻醉藥物用量，同時具備較好的鎮痛作用，進而促進患者術后快速康復，該阻滯方案不增加圍術期并發癥，安全且有效。

針對上述結果，分析該阻滯方案發揮作用的主要原因可能與其阻滯范圍擴大有關。骶前-腰大肌后間隙阻滯的穿刺可突破橫突間韌帶和腰骶韌帶，在此間隙注入麻醉藥物，有效阻滯L4和L5前支組成的腰骶干神經，部分滿足手術對感覺阻滯的需要。選擇性神經根阻滯麻醉藥物首先注入患者椎體橫突及豎脊肌間筋膜內，通過椎旁間隙滲透向內側擴散，麻醉藥物最先在脊神經后支處發揮作用，隨后擴散至脊神經腹側支、背側支、交通側支等，起到鎮痛作用[8]；通過脊神經前支向外側擴散，阻滯胸部及側面神經[9]。兩者聯合組織時，其麻醉藥物可沿著脊柱方向擴散至周圍多個椎體節段，椎體內感覺神經被阻斷，從而增強鎮痛效果，使得患者圍術期麻醉用藥劑量相對減少。因其具有較好的阻滯效果，患者疼痛感明顯得到減輕時，其術中血壓、HR、MAP等血流動力也將得到改善，進而降低手術進程中的風險。同時，術后疼痛是患者早期下床活動和功能恢復的關鍵原因，而該麻醉模式的阻滯方案對于手術患者實現術后早期康復尤為重要[10]。骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經根阻滯均在超聲引導下進行，可通過超聲圖像清晰看見穿刺部位及麻醉藥物滲透情況，故其阻滯成功率相對較高。目前，高建東等[11]學者采用該方案應用于在全麻膝下骨折手術，發現可降低患者術后疼痛及鎮痛藥物用量，與本研究結果類似。

綜上，膝下骨質疏松性骨折患者實施骶前-腰大肌后間隙阻滯-選擇性神經根阻滯輔助全身麻醉具有穩定的血流動力學，可有效減少圍手術期麻醉藥物用量，提高鎮痛效果，對促進患者術后康復具體重要的臨床意義。