ICU呼吸機相關性肺炎病原菌分布情況及多重耐藥菌感染的危險因素調查研究

卜春紅, 滑立偉, 付 強, 陳琳光

(承德醫學院附屬醫院, 河北 承德 067000)

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是ICU最常見的醫院內獲得性感染。VAP是機械通氣患者常見的并發癥和重要致死原因，可致患者的機械通氣時間、住ICU時間延長，增加抗菌藥使用，增加重癥患者病死率，增加醫療費用，嚴重影響重癥患者的救治成功率。國外報道，VAP發生率6%～52%，或1.58～52.7/1000機械通氣日，病死率14%～50%，如病原菌為多重耐藥菌病死率高達76%，歸因死亡率20%～30%。我國發生率20.9%～55.8%或28.9/1000機械通氣日，病死率19.4%～51.6%[1]。重癥監護病房(ICU)是醫院感染的高危科室，也是VAP的多發科室[2]。隨著ICU廣譜抗生素的應用日益廣泛，多重耐藥菌的檢出率也逐漸升高，肺炎患者控制難度增加，相關統計研究結果顯示，ICU呼吸機相關性肺炎患者感染多重耐藥菌檢出率、治療難度及病死率均顯著高于普通病房，如何降低ICU呼吸機相關性肺炎患者多重耐藥菌感染的風險以改善患者預后是目前臨床研究的重點和難點。因此，通過分析ICU呼吸機相關性肺炎病原菌分布及多重耐藥菌感染的危險因素，為VAP患者多重耐藥菌感染的防治提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧收集2018年1月至2021年7月我院ICU150例VAP患者的臨床資料，據患者是否發生多重耐藥菌感染將其分為耐藥菌組(93例)和非耐藥菌組(57例)，兩組一般資料見表1。

1.2納入及排除標準:納入標準：VAP診斷標準符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018版)》中的VAP定義及診斷標準[3]：VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48h后發生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48h內出現的肺炎也屬于VAP范疇。VAP臨床診斷標準：胸部CT或X線新出現或進展性的浸潤、實變或磨玻璃影，加下述3項中的大于或等于2項，①發熱，體溫>38℃；②膿性氣道分泌物；③周圍血白細胞計數<4×109L-1或>10×109L-1。據《全國臨床檢驗操作規程》中的相關流程細菌培養定義：對常用的3類或3類以上的抗菌藥物同時出現耐藥的細菌為多重耐藥菌。其中最需要關注碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌(CRO),主要包括碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌(CRE)、碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)和碳霉烯耐藥銅綠假單胞菌(CRPA)三種類型。臨床資料完整者等。排除標準：合并免疫功能障礙者；伴有肺部手術史者；合并嚴重器官功能障礙者；合并惡性腫瘤者等。

1.3方法及觀察指標

1.3.1病原菌分布:據臨床資料，統計患者感染病原菌種類，采用法國梅里埃公司的VITEK-2COMPACT全自動細菌鑒定儀鑒定病原菌種類。

1.3.2ICU VAP患者多重耐藥菌感染的單因素:據患者臨床資料，統計兩組年齡、性別、有無意識障礙、有無糖尿病、有無吞咽功能、VAP類型、有無應用質子泵抑制劑、是否接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、入住ICU時間、機械通氣時間、有無留置尿管等一般資料。

1.3.3ICU VAP患者多重耐藥菌感染的危險因素:應用多因素Logistic回歸分析ICU VAP患者多重耐藥菌感染的危險因素。

2 結 果

2.1ICU呼吸機相關性肺炎病原菌分布:150例ICU VAP患者分離出病原菌共240株，主要為革蘭陰性菌，占比為84.17%，占前三位的病原菌分別為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌(25.42%、20.42%、12.50%)。見表1。

表1 ICU腦卒中相關性肺炎患者感染病原菌分布

2.2呼吸機相關性肺炎多重耐藥菌分布:150例呼吸機相關性肺炎患者中，多重耐藥組(對三類或三類以上抗菌藥耐藥)93例(62.0%，93/150),非多重耐藥組57例(38%,57/150),多重耐藥菌共93株，非多重耐藥菌147株，耐藥情況見表2。肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類耐藥率27.86%(17/61)，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率65.31%(32/49)，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率33.33%(10/30)。見表3。

表2 呼吸機相關性肺炎多重耐藥菌耐藥情況

表3 呼吸機相關性肺炎革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗菌素耐藥情況

2.3ICU呼吸機相關性肺炎患者感染多重耐藥菌的單因素分析:150例CVP患者中，為多重耐藥菌感染93例，感染率為62.00%。單因素分析結果顯示，耐藥菌組意識障礙、合并糖尿病、吞咽功能障礙、CVP類型為晚發型、近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、入住ICU時間≥7d、機械通氣時間≥7d患者占比高于非耐藥菌組(P<0.05)。見表4。

表4 ICU呼吸機相關性肺炎患者多重耐藥菌感染的單因素分析n(%)

2.4ICU呼吸機相關性肺炎患者多重耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析:多因素Logistic回歸分析結果顯示，意識障礙、近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、VAP類型為晚發型、機械通氣時間≥7d、住ICU時間≥7d，均為ICU VAP患者多重耐藥菌感染的獨立危險因素(OR=4.644、4.289、3.152、2.421、17.167，P<0.05)。見表5。

表5 ICU呼吸機相關性肺炎患者多重耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

呼吸機相關性肺炎是影響ICU患者預后的重要危險因素之一，并發多重耐藥菌感染進一步增加了危重患者的死亡率。隨著重癥感染患者廣譜抗菌藥物廣泛應用與危重患者侵入性診療操作技術不斷增多，多重耐藥菌醫院感染呈快速上升趨勢[4]。

該研究結果顯示，ICU150例VAP患者病原菌主要為革蘭氏陰性菌，肺炎克雷伯菌檢出率升至首位。多重耐藥菌感染患者例數占62.0%。耐藥菌以革蘭陰性桿菌為主，其中對碳青霉烯類耐藥革蘭氏陰性桿菌占前三位的是：CRAB(65.3%)、CRPA(40.0%)、CRKP(28.0%)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥率仍處于較高水平(41.18%)。研究表明，CRKP感染率明顯升高與碳青霉烯類抗菌藥物的過度應用密切相關[5]，且廣譜抗菌藥不合理使用，易誘導細菌耐藥及蔓延。因此，要加強碳青霉烯類抗菌藥、替加環素等廣譜抗菌藥的監督與管理，嚴格落實抗菌藥物分級和醫師處方權管理。嚴格按照藥物代謝動力學/藥物效應動力學原理臨床用藥。

國內外對耐碳青霉烯類革蘭氏陰性桿菌(CRO)防控形勢日益嚴峻。WHO和美國疾病控制中心(CDC)均把CRO的危險級別確定為首要等級[6]。研究發現，在疾病早期合理的抗菌藥應用才能提高VAP患者的生存率;若病原學結果提示初始為不合理的經驗治療，即使再依據病原學培養結果調整抗菌藥物亦不能改善患者的預后[7]。不同國家和地區細菌分布及耐藥特點不同，因此對于VAP患者，依據病情及本地區病原菌分布及耐藥特點，盡早經驗性應用抗菌藥物治療，以提高抗感染效果，改善病人預后，并遏制細菌耐藥產生。

本研究結果顯示，150例ICU相關性呼吸機肺炎患者，發生意識障礙、近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、VAP類型為晚發型、機械通氣時間≥7d、入住ICU時間≥7d均為ICU VAP患者多重耐藥菌感染的獨立危險因素。

分析其原因可能為，意識障礙的VAP患者發生嘔吐，誤吸的風險增加，誤吸容易導致口腔和咽喉分泌物進入肺部，隨著口腔和咽喉分泌物進入呼吸道的病原菌大多為條件致病菌，接觸抗菌藥物較多，容易引發耐藥基因突變，對多種抗菌藥物產生耐藥性，而意識障礙患者呼吸道分泌物難以排除，為病原菌的定植和增殖提供了有利條件，同時ICU患者機體代謝障礙，免疫功能紊亂，機體對外來病原菌的抵抗力降低，因此極易發生多重耐藥菌感染。近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物，這一類患者較長時間應用廣譜抗菌藥物造成的篩選壓力，容易引起多重耐藥菌感染。

呼吸機相關性肺炎類型為晚發型的患者通常病情較重，使得其住院及機械通氣時間長，抗菌藥應用時間長，與早發呼吸機相關性肺炎患者相比，患者機體免疫力和防御能力進一步降低，代謝功能紊亂、內分泌功能紊亂情況更嚴重，導致ICU VAP患者發生多重耐藥菌感染的幾率進一步增加。機械通氣時間≥7d引起VAP患者多重耐藥菌感染的風險增加，這與前人研究[8]結果一致。呼吸機通氣可破壞患者氣道黏膜完整性，引起氣道分泌物酸堿度異常，免疫球蛋白合成減少，導致多重耐藥菌更容易入侵肺部造成肺部感染[9]。ICU住院時間越長，VAP患者多重耐藥菌感染的風險越大，由于在ICU住院時間越長，與感染多重耐藥菌患者之間發生交叉感染的風險也就越高，同時隨著入住ICU的時間延長，患者使用抗生素的時間越長、種類越多，抗菌藥物對病原菌耐藥基因的選擇壓力越大，因此誘導耐藥基因突變發生的概率越高，VAP患者發生多重耐藥菌感染的風險也就越高[10]。因此臨床需高度關注有意識障礙和晚發型ICU呼吸機相關性肺炎患者，加強痰液引流等護理措施，預防VAP發生。在充分有效清除感染源、改善營養和免疫狀態等基礎上,再作出抗菌治療方案的調整,避免隨意廣覆蓋聯合用藥[11]。及時收集樣本進行檢測，掌握病原菌種類，并通過藥敏結果，盡早進行針對性抗感染治療，提高療效，同時避免病情遷延，多重耐藥菌的發生。另外，對于機械通氣的患者，如病情允許盡早撤機，減少機械通氣對患者氣道黏膜的損傷及外源性病原菌感染的風險；同時注意手衛生，耐碳青霉烯類革蘭陰性菌(CRO)可以通過醫務人員的手、污染的器械和物體表面引起耐藥菌廣泛傳播。手衛生是感染防控最為重要的基礎措施之一。良好的手衛生可顯著降低CRO感染發病率、定植發生率,是減少醫院感染發生的關鍵措施之一[12]。做好防護措施，避免患者之間的交叉感染，做好病房的消毒清潔工作。醫療機構感染預防與控制措施不當,導致CRO在醫療機構內交叉傳播,產生更多的耐藥菌株[13]。因此，做好醫院感控工作，對降低多重耐藥菌感染非常重要。

綜上，重癥醫學科呼吸機相關性肺炎主要感染病原菌為革蘭陰性桿菌，多重耐藥嚴重。ICU呼吸機相關性肺炎患者多重耐藥菌感染的獨立危險因素包括近90d接受3代頭孢菌素、含酶抑制劑復合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物、意識障礙、呼吸機相關性肺炎類型為晚發型、入住ICU時間≥7d、機械通氣時間≥7d，臨床可據此對有以上特征的患者進行針對性防治，合理應用抗生素，以降低ICU呼吸機相關性肺炎患者多重耐藥菌感染的風險，改善患者預后。