冷凍球囊導管消融術對心房顫動患者凝血系統炎癥反應及預后情況影響

秦 菘， 陳 靜

(新疆生產建設兵團第七師醫院， 新疆 奎屯 833200)

心房顫動為心律失常常見表現形式，患者癥狀表現為胸部不適、心肌、眩暈等，持續發作可造成心功能損傷及心房腹壁血栓形成，甚至引起心力衰竭與動脈栓塞，威脅患者生命健康[1,2]。有資料報道，我國人群心房顫動患病率約0.77%，且患病率與年齡有關，大于80歲群體患病率達7.5%[3]。導管消融術為心房顫動重要治療手段，射頻消融術、冷凍球囊導管消融術即為兩種導管消融術，其中前者治療成功率較高，且療效肯定，但治療過程復雜，疼痛感明顯[4]；后者操作較便捷，且具有無痛特點，但其對肺靜脈解剖結構的要求較高[5]。兩者治療心房顫動的優劣情況臨床尚存在較多爭議。基于此，本研究旨在分析冷凍球囊導管消融術對心房顫動患者凝血系統、炎癥反應及預后情況的影響，以期為臨床術式選擇提供一定參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年7月至2020年7月我院心房顫動患者93例，納入標準：符合心房顫動有關診斷標準；病程>1年；首次行導管消融術；肝腎功能、凝血功能正常；臨床資料完整；所有患者均簽署知情同意書；本研究經醫院倫理委員會審核批準。排除標準：存在血栓栓塞或出血性疾病史；合并糖尿病、冠心病、血液系統疾病；合并惡性腫瘤、感染；合并炎癥性疾病；妊娠、哺乳期女性；由于瓣膜性、結構性疾病引起心房顫動。依據治療方案不同分為冷凍組(n=47)、射頻組(n=46)。

1.2方 法

1.2.1射頻組:行射頻消融術：平臥位，消毒、鋪巾，以1%利多卡因局部麻醉，右股靜脈與左鎖骨下靜脈穿刺處理后，置入6F鞘，經鞘置入10極的冠狀靜脈電極導管；通過右股靜脈放入Agillis鞘(規格8.5F)到右心房，于右前斜位、后前位45度下行房間隔穿刺，將Agillis鞘送入到左心房，行肺靜脈造影；通過Agillis鞘置入電極導管，采取左心房建模，通過鞘管替換為Tactin Catch Quartz冷鹽水灌注壓力消融導管，有關參數設置：能量30～35W，預設溫度為43～45℃，在NavX系統導引及咪達唑侖、舒芬太尼鎮靜、鎮痛下采取環肺靜脈電隔離術，放電進行逐點消融，實現肺靜脈隔離(PVI)。

1.2.2冷凍組:行冷凍球囊導管消融術：采用CCT-Ⅱ型冷凍消融控制儀與美國美敦力公司提供的冷凍球囊導管進行治療，由左側股靜脈置入10極冠狀竇電極與右室電極，由右側股靜脈置入SL1長鞘，采取肺靜脈造影，置入冷凍球囊(規格28mm)與Achiece8極電極，常規冷凍右上、右下、左上、左下肺靜脈分支，2次/支，4min/次，實現肺靜脈中電位完全消失與肺靜脈、心房間雙向阻滯PVI效果。

1.3觀察指標:①手術時間、消融時間、PVI成功率。②術前、術后1d、3d實驗室凝血指標、炎癥指標水平，分別采集患者清晨空腹靜脈血6mL，取3mL以血凝儀(貝克曼庫爾特，ACL7000)測定活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)，血細胞分析儀(貝克曼庫爾特，DXH800)測定白細胞計數(WBC)水平；另3mL應用離心機3000r/min離心10min，提取上層血清，以酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)水平，免疫比濁法測定超敏-C反應蛋白(hs-CRP)水平，試劑盒購于上海太陽生物技術有限公司。③并發癥發生情況。④術前、術后6個月、12個月心功能指標[左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)]，以彩色多普勒超聲儀(美國惠普公司，SONOS-1500)測定。⑤術后6個月、12個月復發率。

2 結 果

2.1一般資料:兩組性別、年齡、體質量指數(BMI)、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組手術時間、消融時間、PVI成功率:兩組PVI成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；冷凍組手術時間、消融時間較射頻組短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間消融時間PVI成功率比較

2.3兩組手術前后凝血指標:兩組術前APTT、血漿FIB、D-D水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1d、3d兩組APTT水平均較術前降低，血漿FIB、D-D水平較術前提高，但冷凍組優于射頻組(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 兩組手術前后凝血指標比較

圖1 兩組手術前后凝血指標比較

2.4兩組手術前后炎癥指標:兩組術前血清IL-6、hs-CRP及WBC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1d、3d兩組血清IL-6、hs-CRP及WBC水平均較術前提高，但冷凍組低于射頻組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后炎癥指標比較

2.5兩組患者術后并發癥發生情況:兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥比較n(%)

2.6兩組手術前后心功能指標:兩組術前LVEF、LVESD、LVEDD水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月、12個月兩組LVEF水平較術前提高，LVESD、LVEDD水平較術前降低，且冷凍組優于射頻組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組手術前后心功能指標比較

2.7兩組術后復發率:兩組術后6個月復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；冷凍組術后12個月復發率較射頻組低(P<0.05)。見表7。

表7 兩組復發率比較n(%)

3 討 論

心房顫動病機尚不完全明確，可能是由于心房重構導致局部心肌電活動產生異常傳導所引發，上腔靜脈與肺靜脈等局灶電活動驅動或觸發致使激動傳導不規律，微折返環大量形成，造成左心室頻率改變、左心房收縮功能降低，肺動脈壓與心房負荷增高，最終引起心房顫動[6]。臨床治療心房顫動主要目標為緩解臨床癥狀，促進正常竇性心律恢復，提升心房排血功能[7]。射頻消融術可在明確造成心房顫動異常通路具體位置后，利用射頻電流促使其局部心內膜以下心肌細胞產生凝固性壞死，抑制心律失常的異常傳導，并能直接對肺靜脈附近心房肌細胞發揮作用，形成熱損傷，致使心房肌細胞脫水、干燥、凝固及壞死，降低心房肌收縮力，消融線能降低心房肌細胞數量，有助于維持竇性心律，促進正常節律恢復，改善心房結構及功能，以此達到治療疾病目的[8]。但臨床中發現，射頻消融術操作較復雜，消融線不規則易出現漏電，損傷正常心肌組織，造成局部炎癥反應，對凝血功能影響也較大，不利于患者恢復。

冷凍球囊導管消融術可應用液態一氧化二氮吸熱作用，形成球囊低溫環境，促使冷凍球囊與局部消融部位牢固粘連，損傷接觸部位組織，可形成透壁性損傷，阻斷電活動傳導，達到治療目的。本研究數據發現，兩組PVI成功率較接近，且冷凍組手術時間、消融時間更短。這與朱洪斌等[9]研究符合。提示冷凍球囊導管消融術與射頻消融術阻止肺靜脈傳導近期療效相近，但前者手術操作更為便捷。分析原因，射頻消融術需采取逐點消融，消融過程較復雜，而冷凍球囊導管消融術PVI可在單一步驟中完成，也不需利用三維標測系統，術中操作更為簡化，但從短期而言兩者均可實現PVI目的。研究指出，冷凍球囊導管消融術可增加膈神經麻痹發生率[10]。本研究中，兩組均出現1例膈神經麻痹，總體并發癥發生率也較接近。分析原因與冷凍球囊導管消融術術中應用膈肌電圖利于減少膈神經麻痹，且手術操作熟練有關。本研究數據還顯示，冷凍組術后6個月、12個月LVEF水平高于射頻組，LVESD、LVEDD水平及術后12個月復發率低于射頻組。表明應用冷凍球囊導管消融術可更有效改善心功能，減少術后復發。考慮原因為，射頻消融術進行逐點消融，其消融線不完整易遺留縫隙，難以做到透壁性損傷，病變局部心肌經修復后可能導致部分肺靜脈傳導恢復，致使疾病復發，不利于心功能改善；相對而言，冷凍球囊導管消融術可實現透壁性損傷，消融更徹底，不會殘留縫隙，利于降低疾病復發風險，心功能改善效果更好。

導管消融術雖為微創治療手段，但也屬侵入性操作，對機體會造成一定損傷，導致術后炎癥反應及凝血系統異常，增加血栓形成風險[11]。本研究數據顯示，術后1d、3d兩組APTT水平均低于術前，血漿FIB、D-D、WBC及血清IL-6、hs-CRP水平均高于術前，但冷凍組優于射頻組。APTT可反映內源性凝血情況，水平降低提示血液高凝狀態；FIB為參與凝血過程重要蛋白，水平增高可促進血栓形成；D-D屬纖維蛋白降解產物，水平增高可提示機體高凝狀態[12]。WBC、IL-6、hs-CRP為經典炎癥指標，水平與機體炎癥反應程度呈正相關[13]。由此可見，冷凍球囊導管消融術與射頻消融術均會對機體造成一定程度損傷，導致炎癥反應與血液高凝狀態，但相對而言，前者對機體凝血系統影響小，炎癥反應更輕。考慮機制在于，射頻消融術會造成內皮細胞損傷，降低抗凝作用，致使組織因子異常釋放，促使血小板黏附及活化，促進凝血酶及血栓形成；而冷凍球囊導管消融術對內皮細胞撕裂小，且導管頭端能將血液冷凍，保護血細胞，減少對血小板活性的影響，緩解血液高凝狀態。且相對而言，冷凍球囊導管消融術操作更便捷，對機體損傷更輕，也利于減輕炎癥反應。

綜上，冷凍球囊導管消融術治療心房顫動具有手術便捷、術后心功能改善好、復發率低等優點，且對機體凝血系統影響小，炎癥反應輕，應用價值更高。