RA伴肺間質病變患者血清KL-6水平及與T淋巴細胞亞群的關系

陳利華， 蘭中海

(1.四川省廣安市人民醫院， 四川 廣安 638000 2.四川省廣安市廣安區人民醫院， 四川 廣安 6380003.四川省遂寧市中心醫院， 四川 遂寧 629000)

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)為臨床常見自身免疫性疾病，以關節骨侵蝕為主要特征，多發于40～60歲女性，可累及多種器官和系統[1]。肺間質病變(Interstitial lung disease，ILD)是RA患者常見并發癥之一，資料顯示，約60%～80%的RA患者出現肺部受累，約10%患者出現ILD臨床癥狀[2]。但目前臨床尚無早期發現ILD的特異性方法，目前亟須一種簡單易行且有效的手段來預測及診斷ILD。研究表明，涎液化糖鏈抗原-6(Krebsvon den lungen - 6，KL-6)是一種與肺泡上皮細胞受損程度及再生相關的糖蛋白，在診斷ILD方面具有良好價值[3]。此外，有證據表明免疫功能異常是導致RA伴ILD發生發展的重要病理機制[4]。但血清KL-6水平與RA伴ILD患者免疫功能的關系尚未明確，本研究重點探究RA伴ILD患者血清KL-6水平及與T淋巴細胞亞群的關系及其臨床應用價值。報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象:經我院倫理委員會審批通過，選取2020年9月至2021年9月我院75例RA伴ILD患者作為研究組，根據1∶1匹配病例對照原則選取同期75例單純RA患者作為對照組。納入標準：①均參照《2018中國類風濕關節炎診療指南》[5]診斷為RA，研究組合并ILD[6]，對照組為單純RA；②年齡≥18歲；③無神經系統疾??；④患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺結核等其他肺部疾病者；②有肺部手術史者；③嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤血液系統疾病患者。

1.2方法:實驗室指標檢測:患者入院后第2天晨采集空腹靜脈血3mL，以3500r/min轉速、8cm半徑離心處理5min，取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清KL-6水平，試劑盒購自北京百晶生物技術有限公司。采用NovoCyte D2061R型流式細胞儀(杭州艾森生物有限公司)及其配套試劑盒檢測T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。病情評估①肺通氣障礙程度分級標準[7]：輕度：第1秒用力呼氣肺活量(Forced expiratory volume in one second，FEV1)%≥70%；中度：50%≤FEV1%≤69%；重度：FEV1≤49%。②肺彌散功能障礙程度分級標準[8]：60%≤一氧化碳彌散量(Diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO)%<80%為輕度，50%≤DLCO%<60%為中度，DLCO%<40%為重度。③RA活動度[9]：根據28處關節疾病活動度(Disease activity score 28，DSA 28)評分評估，DSA 28評分<2.6分為緩解期，3.3～5.1分為中活動期，DSA 28評分>5.1分為高活動期。研究組患者均行對癥治療，包括抗炎、抗感染、維持電解質平衡、營養支持等常規治療1周，隨后給予糖皮質激素、免疫抑制劑(環磷酰胺、雷公藤、霉酚酸酯)持續治療6月。治療6個月后評估療效情況，根據胸部高分辨率CT、肺彌散功能障礙程度改善情況評估療效[10]，療效良好：高分辨率CT檢查結果顯示肺部病變減輕，且符合以下2項以上的生理功能改善指標，①肺總量或肺活量增加≥10%(或增加≥200mL)；②DLCO增加≥15%，或至少增加≥3mL·min-1·mmHg-1；③血氧飽和度升高≥4%或恢復正常，或肺泡-動脈血氧分壓差升高≥4mmHg。未達療效良好標準者判定為療效不良。

1.3觀察指標:①兩組一般資料(性別、年齡、體重指數、RA病程、吸煙情況)、血清KL-6水平、T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)、RA活動度(DSA 28評分)。②研究組不同肺通氣障礙、肺彌散功能障礙程度患者血清KL-6水平。③研究組不同療效患者治療前、治療1個月、3個月、6個月后復查血清KL-6水平。

2 結 果

2.1兩組一般資料及臨床指標比較:與對照組比較，研究組性別、年齡、體重指數、吸煙情況差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組相比，研究組血清KL-6水平、DSA 28評分更高，CD3+、CD4+、CD8+水平更低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及臨床指標比較

2.2不同程度ILD研究組患者血清KL-6水平比較:研究組肺通氣障礙程度：輕度30例，中度27例，重度18例。肺彌散功能障礙程度：輕度40例，中度21例，重度14例。與中度、輕度肺通氣障礙患者相比，重度患者血清KL-6水平更高，與輕度患者相比，中度患者血清KL-6水平更高(P<0.05)；與中度、輕度肺彌散功能障礙患者相比，重度患者血清KL-6水平更高，與輕度患者相比，中度患者血清KL-6水平更高(P<0.05)。見表2。

表2 研究組不同肺通氣障礙肺彌散功能障礙程度患者血清KL-6水平比較

2.3血清KL-6水平與T淋巴細胞亞群、RA活動度、肺功能的相關性:研究組血清KL-6水平與CD3+水平無明顯相關性(P>0.05)，與CD4+、CD8+水平呈負相關，與DSA 28評分、肺通氣障礙程度、肺彌散功能障礙程度呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 血清KL-6水平與T淋巴細胞亞群RA活動度肺功能的相關性

2.4研究組不同療效患者血清KL-6水平比較:治療6個月后，研究組療效良好59例，療效不良16例。療效不良患者治療前、治療1個月、3個月、6個月血清KL-6水平均較療效良好患者高(P<0.05)。見表4。

表4 研究組不同療效患者血清KL-6水平比較

2.5血清KL-6預測療效的價值:以研究組療效不良患者為陽性樣本，療效良好患者為陰性樣本，繪制治療前血清KL-6水平預測療效的ROC曲線，結果顯示，治療前血清KL-6水平預測RA伴ILD患者療效為不良的曲線下面積(Area under the curve，AUC)為0.838(95%CI為0.735～0.913)，Z統計為5.449，當治療前血清KL-6水平為888.34U/mL時，其預測敏感度、特異度分別為75.02%、88.14%。見圖1。

圖1 預測ROC曲線

3 討 論

肺間質中有豐富的血管和膠原蛋白纖維，是RA最常受累器官之一，RA伴ILD會對患者肺功能造成不同程度影響，嚴重時可導致肺功能障礙甚至呼吸衰竭，是RA患者死亡的主要危險因素之一[11]。

目前，臨床診斷RA伴ILD多采用肺功能檢查、胸部X線片、胸部高分辨率CT、肺活檢等，但多無鑒別意義，或有創、操作難度高[12]。KL-6是肺表面活性物質的重要組成蛋白，由Ⅱ型肺泡上皮細胞和克拉拉細胞分泌，其血清水平升高可促進肺成纖維細胞增殖，與ILD的發生直接相關。Wang Y等[13]報道指出，大多數RA-ILD患者是無癥狀的，缺乏早期篩查和定期隨訪的可靠方法，而血清KL-6水平檢測是早期檢測ILD的敏感生物標志物。Zheng M等[14]認為血清KL-6水平可作為中國人RA伴ILD診斷的生物標志物。研究顯示，血清KL-6水平在反映結締組織病相關性間質性肺炎患者疾病活動期、肺通氣功能障礙、肺彌散功能障礙中具有良好應用價值。本研究結果顯示，RA伴ILD患者血清KL-6水平與DSA 28評分、肺通氣障礙程度、肺彌散功能障礙程度均呈正相關關系，與上述研究結果基本一致，進一步說明血清KL-6水平可作為反映RA伴ILD患者病情的可靠生物學指標。

臨床認為RA伴ILD的發病機制主要與患者免疫功能紊亂有關，越來越多的證據表明，T淋巴細胞亞群功能失調是促進RA患者并發ILD的主要病理機制之一。本研究結果顯示，RA伴ILD患者CD3+、CD4+、CD8+水平均明顯低于單純RA患者，其中CD3+、CD8+是具有細胞毒性的T淋巴細胞，可對靶細胞造成殺傷作用，同時能促進抑制因子分泌，從而抑制免疫細胞的應答作用。CD4+則是輔助性T淋巴細胞，能通過多種細胞因子增強細胞膜免疫反應。各指標水平降低提示機體細胞免疫功能處于免疫抑制狀態，細胞免疫狀態失調。由此可見，RA伴ILD患者存在明顯的細胞免疫功能損傷，可能是RA伴ILD的發生發展的重要致病機制。研究也指出，結締組織病相關性間質性肺炎患者CD4+、CD8+水平低于健康人群及單純RA患者。支持本研究結果結論。但趙靜等[4]則認為RA伴ILD患者CD3+、CD4+水平與單純RA患者無明顯差異，與本研究結果存在一定差異，這可能與患者年齡差異及樣本量差異有關，仍需通過大樣本研究進一步驗證。本研究還發現，RA伴ILD患者血清KL-6水平與CD3+水平無明顯相關性，但與CD4+、CD8+水平呈負相關，提示檢測血清KL-6水平有助于反映RA伴ILD患者細胞免疫功能受損程度，從而反映患者病情。此外研究發現，高KL-6水平是RA伴ILD患者死亡率的獨立預后因素，KL-6水平變化與患者病情轉歸密切相關。本研究也探究了血清KL-6水平變化與RA伴ILD疾病轉歸的關系，結果顯示，療效不良患者治療期間血清KL-6水平明顯低于療效良好患者，可見血清KL-6水平可能反映RA伴ILD患者病情改善情況。本研究進一步通過ROC曲線分析，發現治療前血清KL-6水平預測RA伴ILD患者療效為不良的AUC為0.838，具有良好預測效能，說明治療前檢測血清KL-6水平能輔助臨床預估患者疾病轉歸方向。

綜上可知，RA伴ILD患者血清KL-6水平反映RA伴ILD患者細胞免疫功能受損程度，同時與患者疾病活動期、肺通氣功能障礙、肺彌散功能障礙密切相關，能輔助臨床評估患者病情，且在預測患者預后方面具有良好價值。