ICU 機械通氣患者應用鎮靜鎮痛集束化護理的效果分析

黃海燕

（常熟市第二人民醫院重癥醫學科 江蘇 常熟 215500）

ICU 患者進行機械通氣時，常常會出現煩躁、恐懼等激烈反應，降低了患者的治療依從性，甚至會引起患者出現妄想、煩躁、意外拔管等，治療效果不佳。加強對ICU 機械通氣患者的鎮靜和鎮痛護理有著積極的作用。集束化護理是基于循證醫學基礎的護理模式，現已被廣泛應用于臨床。本研究旨在探討ICU 機械通氣患者應用鎮靜鎮痛集束化護理的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年6 月常熟市第二人民醫院收治的50 例ICU 機械通氣患者，以辦理入院手續的先后時間為順序，將前25 例設為常規組，后25 例設為研究組。納入標準：①于ICU 行機械通氣患者；②患者無精神障礙。排除標準：①合并慢性疾病患者；②心、肝、腎功能不全患者。常規組男性10 例，女性15 例；年齡20 ～80 歲，平均年齡（55.78±5.48）歲；研究組男性12 例，女性13 例；年齡22 ～82 歲，平均年齡（57.26±5.16）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者均給予咪達唑侖、丙泊酚等鎮靜鎮痛。常規組采用日常基礎護理，研究組采集束化鎮靜鎮痛護理：（1）成立集束化管理小組。小組成員包括ICU 護士長、護士及呼吸科專業醫護人員。一起商量、討論、制定集束化護理措施。加強對ICU 護理人員的培訓，提高他們的專業素養。（2）環境護理。保持ICU 環境的整潔干凈，將室內溫度調至舒適溫度，將燈光調至為柔和狀態，減少有關儀器設備噪音，保持走路、操作、說話聲音小，有助于患者保持充足睡眠。（3）心理護理。由于機械通氣，使得患者喪失了語言功能，可以使用小卡片和患者溝通，了解患者的心理狀態和訴求，然后根據患者的具體病情給予心理護理，緩解患者的緊張、焦慮等不良情緒，在對患者進行喚醒時，向患者講述以往的成功案例，進而協助其樹立信心，提高治療配合度。（4）皮膚護理。定時為患者擦洗皮膚，保持患者皮膚清潔干燥，對患者進行翻身，同時對受壓部位進行按摩。（5）喚醒和呼吸同步。夜間使用鎮靜鎮痛藥物可以促進患者獲得良好睡眠。然而長時間的使用鎮痛、鎮靜藥物，會造成患者對藥物的依賴，導致患者的蘇醒時間延長。對患者進行每日定時喚醒，有利于防止過度鎮靜、鎮痛，能夠降低并發癥發生率，提高鎮靜、鎮痛的安全性，縮短機械通氣時間、ICU 留治時間和住院時間。在每天早上的九點，暫停輸注所有鎮痛、鎮靜藥物，等到患者清醒后，詢問其3 ～4 個簡單問題可以清晰作答后，或者患者生命體征出現血壓升高、脈搏加快，身體出現不適或躁動的現象，即成功喚醒患者。在整個護理過程中，采用自主呼吸，將呼吸機模式設為壓力支持通氣模式（PSV），密切觀察患者的意識、生命體征變化、呼吸機的工作狀況、使用模式、參數及人機協調情況等。另外，提高巡視的頻率，可以采用床欄或者約束帶，避免出現非計劃拔管，對患者及時進行安撫，緩解患者的害怕情緒。（6）鎮痛藥物護理。護理人員每班使用危重癥患者疼痛觀察量表（Critical Care Pain Observation Tool, CPOT）對患者進行動態疼痛評估，以患者的疼痛情況為基礎，在血壓穩定的情況下隨時調整藥物的使用。（7）呼吸機管理。機械通氣治療會阻礙患者進行自主呼吸，每天早上護理人員要對患者進行自主呼吸的指導，多鼓勵患者，緩解患者的不良情緒，若患者出現呼吸費力等情況，應立即對患者采取相關措施，指標均達到脫機指征時，方可為患者撤機。（8）譫妄的監測和處理。ICU 患者發生譫妄的獨立預測因子包括年齡增長、疾病病程、鎮痛鎮靜、睡眠不足、生活作息不規律等。重癥機械通氣患者中，譫妄的發病率在70.00%左右，是重癥患者認知功能損害和死亡的獨立預測因素。通過流程圖，運用Richmond躁動-鎮靜評分（Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS）評分，結合ICU 譫妄評估、診斷量表（Intensive Care Unit, CAM-ICU）監測，對患者的疾病情況發展進行預測。如果患者沒有出現譫妄，可以間隔8 h 評估CAM-ICU；如果患者出現譫妄，要分析患者出現譫妄的原因，按照患者的具體病情對鎮靜水平進行合理調整，4 h后再評估，直到患者的RASS 評分為-1 分或0 分停止。（9）早期活動護理。長時間的鎮痛、鎮靜會造成藥物蓄積、誘導耐藥、鎮靜過度等現象，導致譫妄、肌無力等情況出現。醫護人員需要告知患者進行活動的重要性，循序漸進，慢慢增加運動量。每隔2 h 給患者進行翻身，被動活動患者關節20 min，指導完全清晰的患者坐起20 min。對患者病情有所好轉的患者，可以使其在床邊或者椅子上進行活動，主動鍛煉，指導他們慢慢站起來。早期運動和鍛煉，有助于降低譫妄、肌無力的發生率，減少機械通氣及鎮痛、鎮靜治療時間，減輕的患者的經濟壓力。按照患者的疾病情況，制定個性化運動方案，對患者的意識、病情、肌力等進行嚴密監測。首先，患者進入ICU，無論意識水平如何，護士每2 h協助患者翻身，改變體位實施關節被動運動鍛煉，每次20 min，3 次/d。其次，患者每日喚醒期間，如果意識清醒，能遵命動作，可進行主動關節運動鍛煉，并維持坐姿20 min，3 次/d。當上肢肌力達3 級以上時，進行更大范圍的主動運動，若肌力允許，協助患者坐于床沿；當下肢肌力達3 級以上時，協助患者離床到床邊椅上進行主動運動，甚至站立活動，運動鍛煉直至患者離開ICU。最后，運動期間需要嚴密監測患者的心率、心律、血壓、呼吸及SpO,妥善固定各類導管及導線，防止脫出。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組患者的護理效果，臨床指標包括ICU治療時間、機械通氣時間、住院時間、丙泊酚、咪達唑侖應用量等。（2）對比兩組患者的干預效果，包括呼吸機相關性肺炎、譫妄、意外脫管、15 d 生存率等。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者的護理效果對比

護理后，研究組ICU 治療時間、機械通氣時間、住院時間短于常規組；研究組丙泊酚、咪達唑侖應用量少于常規組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組ICU 機械通氣患者的護理效果對比（ ± s）

2.2 兩組患者的干預效果對比

護理后，研究組呼吸機相關性肺炎、譫妄發生率低于常規組，差異有統計學意義（＜0.05）；研究組15 d 生存率高于常規組，差異有統計學意義（＜0.05）；兩組意外脫管率相比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組ICU 機械通氣患者的干預效果對比[n（%）]

3.討論

機械通氣是指患者自然通氣和氧合功能出現障礙時所運用器械即呼吸機對患者進行輔助治療，能夠提高患者通氣情況，恢復患者有效通氣效率，改善患者的氧合能力。機械通氣對于危重患者具有較高的應用價值，能夠為治療原發病爭取有效時間，將氣體泵入或排出肺部，提高患者的治愈率。對ICU 患者實行機械通氣輔助呼吸治療時，患者會表現出不同程度的躁動不安，引發患者疼痛感，因此在呼吸機輔助通氣的同時應對患者實行鎮靜鎮痛治療。相關研究表明，機械通氣患者實行鎮靜鎮痛治療過程中會出現各類并發癥，直接影響機械通氣治療的療效，因此提高治療過程中的護理力度對于提升患者鎮靜鎮痛的效果具有重要的意義。由于ICU 治療環境封閉，患者常常感到緊張、焦慮，不利于患者順利治療。鎮痛藥和鎮靜劑的使用雖然可以緩解患者的情緒，但會導致部分患者出現過度鎮靜、譫妄等不良情況。因此，給予ICU 機械通氣患者適當的護理方式確保藥物治療的安全性非常重要。

集束化護理是以循證醫學為依據的綜合護理干預，其護理目的為改善患者的臨床癥狀，緩解患者在治療過程中的不良情緒，提高治療的安全性和治愈率。集束化護理的流程包括建立集束化護理管理小組，加強臨床護理培訓，對患者進行喚醒護理、疼痛評估、指導自主呼吸等，緩解醫患關系，提高治療的依從性。

本文結果顯示，研究組ICU 治療時間、機械通氣時間、住院時間顯著短于常規組（＜0.05）；研究組丙泊酚、咪達唑侖應用量少于常規組，差異有統計學意義（＜0.05）。研究組呼吸機相關性肺炎、譫妄發生率低于常規組，差異有統計學意義（＜0.05）；研究組15 d 生存率高于常規組，差異有統計學意義（＜0.05）；兩組的意外脫管率相比較，差異無統計學意義（＞0.05）。說明給予ICU 機械通氣患者鎮靜鎮痛集束化護理效果較好，安全性較高。

綜上所述，在治療ICU 機械通氣患者的過程中，實施鎮靜鎮痛集束化護理，效果顯著，可以大大縮短ICU治療時間、機械通氣時間、住院時間，減少鎮靜藥物的使用量，降低并發癥發生率，提高生存率，促進患者健康恢復。由于本次樣本例數較少，還有待于加大樣本量繼續觀察證實。