不同角度頭高腳低位俯臥位機械通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣臨床指標(biāo)的影響分析

秦雪燕

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 南充 637000）

ICU 患者合并急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome, ARDS）的臨床發(fā)病率較高，臨床數(shù)據(jù)顯示，10.0%左右的ICU 患者可并發(fā)ARDS。ARDS 患者常表現(xiàn)為呼吸功能下降，血氧濃度快速下降，發(fā)生難以糾正的低氧血癥，與患者肺臟發(fā)生急性、彌漫性合并炎癥損傷有關(guān)。臨床中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ARDS 的病死率極高，病死率達(dá)到40.00%～50.00%。因此，臨床上需要高度重視ICU 患者合并ARDS 治療，及時采取科學(xué)有效的治療手段改善患者低氧血癥，提高患者臨床治療成功率。采取機械通氣治療方案，能夠有效地改善ARDS 患者血氧水平，降低患者呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生率。但是普通的機械通氣治療已經(jīng)無法滿足患者的治療需求，為達(dá)到更好地預(yù)防機械通氣相關(guān)性并發(fā)癥的目的，臨床需要采用改良ARDS 機械通氣治療方案。相關(guān)研究表明，應(yīng)用俯臥位通氣能夠有效改善患者血氧狀態(tài)，預(yù)防機械通氣相關(guān)性并發(fā)癥。本研究旨在探究不同俯臥位通氣角度應(yīng)用于ARDS 患者當(dāng)中對機械通氣指標(biāo)影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2021 年5 月北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的120 例ARDS 患者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為ARDS 患者；②患者臨床資料完整；③患者意識清醒，無認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、接受腹部手術(shù)治療患者；②嚴(yán)重心律失常疾病患者。實驗組男性34 例，女性26 例；年齡27 ～75 歲，平均年齡為（49.07±4.43）歲；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分（35.91±3.85）分。對照組男性33 例，女性27 例；年 齡29 ～76 歲，平 均 年 齡 為（47.19±4.44）歲；APACHE Ⅱ評分（35.83±3.92）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

俯臥位通氣安置方法：（1）評估。評估患者是否合并俯臥位禁忌證，應(yīng)用血流動力學(xué)檢測儀檢測患者血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，讓患者躁動鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitationg-Sedationg Scale, RASS）維持在（-5，-4）分。（2）患者準(zhǔn)備。護理人員去除患者導(dǎo)聯(lián)線、電極片，非緊急管道夾閉處理，選擇患者下頜、胸前以及足下發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險較大部位粘貼醫(yī)用敷料，降低壓力性損傷風(fēng)險。（3）翻身。選擇5 人翻身法，讓患者保持俯臥位，在患者足部和床尾放置軟枕減少患者足部骨突壓力，患者胸部、髖部、小腿依次放置軟枕減少骨突壓力，預(yù)防壓力性損傷。此時使用約束帶適當(dāng)約束患者，減少摩擦力，用約束力保護患者體位正常。（4）翻身后整理患者全身導(dǎo)管，做好導(dǎo)管固定工作，間隔2 h 更換患者頭部、肢體方向，起到預(yù)防壓力性損傷的效果。（5）設(shè)置機械通氣治療參數(shù)。使用飛利浦V60 型號呼吸機，設(shè)置同步間歇指令通氣模式；潮氣通氣量6 ～8 mL/kg，呼吸頻率為16 ～20 次/min，吸氣時間為1.0 ～1.2 s。（6）設(shè)置床面角度。實驗組和對照組均使用電動病床，可調(diào)節(jié)床面傾斜度，實驗組傾斜床面25°，對照組傾斜床面10°。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者血氣分析值，應(yīng)用血氣分析儀檢測：選擇西門子RAPIDLab 348EX 檢測，記錄動脈氧分壓（partial pressure of oxygen, PO）、動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PCO）和動脈氧分壓/吸入氧氣濃度（Partial Pressure of Oxygen/Fraction of inspiration O，PaO/FiO）。比較干預(yù)前后的各項血氣分析值，PO、PaO/FiO干預(yù)后增加表明患者血氣分析值得到改善，PCO干預(yù)后下降表明患者血氣分析值得到改善，PO、PaO/FiO數(shù)值增加或者PCO數(shù)值下降程度可表示血氣分析值改善程度。（2）記錄患者血流動力學(xué)：包括心率（heart rate,HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）和中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）。測量血流動力學(xué)指標(biāo)應(yīng)用聚慕JM1150-747152MAP 檢測儀。健康人MAP 值為70.0 ～105 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa）。CVP 受到右心室泵血功能、循環(huán)血容量以及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度影響，反映右房壓水平，根據(jù)CVP 數(shù)值可了解循環(huán)血容量以及右心室功能，健康人的CVP 值為5.0 ～12 cmHO。干預(yù)后HR、MAP、VCP 數(shù)值下降表明血流動力學(xué)有改善。（3）記錄患者接受機械通氣治療后的并發(fā)癥：并發(fā)癥包括呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）和壓力性損傷。VAP 屬于醫(yī)院獲得性感染，發(fā)生具有嚴(yán)格時間限制，機械通氣治療后48 h 內(nèi)或者結(jié)束機械通氣治療拔除氣管插管48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬于VPA，發(fā)生肺炎感染地點不在醫(yī)院、發(fā)生時間不符合上述標(biāo)準(zhǔn)均不是VAP。壓力性損傷為壓力或者壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致皮膚、皮下組織受到的局部損傷，該種損傷與醫(yī)療器械以及物體有關(guān)，黏膜上、下以及內(nèi)部均可發(fā)生壓力性損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組血氣分析值比較

治療前，兩組PaO、PaCO和PaO/FiO三項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組PaO、PaCO和PaO/FiO三項指標(biāo)均有改善，且實驗組改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者血氣分析值比較（ ± s）

2.2 兩組血流動力學(xué)比較

治療前，兩組HR、MAP 和CVP 三項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組HR、MAP 和CVP 三項指標(biāo)均有改善，且實驗組改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學(xué)比較（ ± s）

2.3 兩組機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（8.33%）低于對照組（35.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

臥位機械通氣是治療ARDS 患者的有效治療方案，對改善RDS 患者氧合障礙效果較好。ARDS 發(fā)病后肺部泡毛細(xì)血管受到損傷，此時患者呼吸功能受損，呼吸窘迫發(fā)生呼吸頻速加快，患者發(fā)生進行性低氧血癥，臨床上診斷ARDS 可應(yīng)用綜合證據(jù)，結(jié)合患者體征檢查、實驗室檢查和影像檢查結(jié)果，提高ARDS 的早期診斷率。機械通氣治療方案能夠有效降低ARDS 臨床病死率，相較于常規(guī)體位機械通氣治療方案，ARDS 患者接受俯臥位通氣治療后，氧合水平改善程度更好，呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生概率更低。近年來俯臥位通氣在臨床治療當(dāng)中的應(yīng)用范圍不斷擴大，臨床上需要對俯臥位通氣的治療方案進行進一步優(yōu)化，促使其能夠更好地改善ARDS 患者預(yù)后。

俯臥位通氣特指機械通氣患者采取俯臥位安置方法的治療方案，臨床上研究發(fā)現(xiàn)，ARDS 患者發(fā)生肺臟病變可導(dǎo)致肺間質(zhì)發(fā)生彌漫性水腫生理病變，該種生理病變將會導(dǎo)致患者肺部一側(cè)或者雙側(cè)不均勻滲出，此時患者氧合狀態(tài)差，利用體位變化可促使ARDS 患者肺臟內(nèi)部血流灌注發(fā)生良性變化，血流重新分布后氧合狀態(tài)可得到較好改善，患者背部肺泡也可發(fā)生復(fù)張。將俯臥位以及旋轉(zhuǎn)體位應(yīng)用于ARDS 患者當(dāng)中均可改善患者氧合，但是旋轉(zhuǎn)體位存在較大的缺陷，該種體位下患者極易發(fā)生頭暈、嘔吐不良反應(yīng)，患者全身循環(huán)功能也會受到影響，因此臨床上推薦ARDS 患者應(yīng)用俯臥位通氣治療方案。ARDS 患者接受俯臥位通氣對保護肺臟組織和肺功能有較好的作用，應(yīng)用俯臥位通氣改善ARDS 患者預(yù)后的機制包括：（1）促使ARDS 患者肺臟氣體分布更加均勻，提高患者身體的氧合指數(shù)，改善氧合狀態(tài)，就診患者低氧血癥；（2）減輕患者心房對肺臟的壓迫，保護心肺功能，可有效改善預(yù)后；（3）改善肺泡內(nèi)血流和水分的分布，減少肺臟組織和毛細(xì)血管損傷。

本文結(jié)果顯示，治療后，兩組PaO、PaCO和PaO/FiO三項指標(biāo)均有改善，且實驗組改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。治療后，兩組HR、MAP 和CVP 三項指標(biāo)均有改善，且實驗組改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（8.33%）低于對照組（35.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示25°頭高腳低位俯臥位治療方案，在改善患者血氣分析值、血流動力學(xué)指標(biāo)方面較好，且安全性更高，與郭阿茜等研究結(jié)果一致。分析原因為25°俯臥位能夠減少患者軀體壓力，25°傾斜角度下軀干垂直壓力減少，利用軀體的靜摩擦力可減少壓力性損傷風(fēng)險。25°傾斜角度床頭抬高角度更高，有利于患者胃排空，降低胃內(nèi)容物反流與誤吸風(fēng)險，因此可降低VAP 發(fā)生率。

綜上所述，針對ARDS 患者機械通氣治療，可選擇25°頭高腳低位俯臥位治療方案，其治療效果更好，安全性更高，值得在臨床中應(yīng)用。