血清特異抗體陰性的原發(fā)性膽汁性膽管炎的臨床研究

李衛(wèi)昆 李惠敏 常麗仙 彭丹 劉春云 祁燕偉 牟春燕 張映媛 許丹青 劉立

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)作為一種慢性疾病，前期主要以肝小葉間膽管細胞損傷或伴有匯管周圍炎癥為主要病理表征，隨著疾病進展，逐漸從纖維化發(fā)展為肝硬化[1]。PBC在全球發(fā)病率較高，每100萬人口中有50～150人患病[2]。該疾病主要發(fā)生在女性群體，且主要集中在50歲及以上人群[3]。PBC發(fā)病機制尚未明確，可能受遺傳、環(huán)境以及個體免疫情況等多個因素的調控[4]。針對PBC的診斷標準，目前對于PBC患者確診主要依賴于血清抗線粒體抗體(AMA)、肝功能相關因子(如血清堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉移酶(GGT)的檢測[5]。盡管PBC患者的AMA陽性率很高，仍有一些AMA反復陰性患者也具有PBC臨床表征，從而出現(xiàn)誤診[6]。相關研究表明，AMA/AMA-M2 陰性與陽性PBC患者的臨床表現(xiàn)、生化指標、影像學等方面均具有相似性，說明AMA陽性并不完全可作為PBC的確診標準之一，尤其針對AMA/AMA-M2 陰性且臨床表現(xiàn)明顯者需輔助病理診斷以確診[7]。有研究對于AMA陰性以及陽性的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者臨床特征比較，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者病理學特征高度相似性[8]。本研究以AMA陰性與AMA陽性的PBC患者為研究對象，檢測其血液生化以及病理特征進行對比，以期為AMA陰性的PBC患者確診提供指導。

資料與方法

一、研究對象

選擇2017年1月至2020年12月因肝功能異常于昆明市第三人民醫(yī)院就診患者103例。經(jīng)肝穿刺病理學檢查最終納入患者76例，男性8例，女性68例。年齡為(51.5±1.0)歲。

納入標準：①年齡20～75歲，男女不限；②肝功能異常時間≥6個月；③入院前半年內(nèi)至少進行肝功能檢查3次，且出現(xiàn)GGT、AST、ALT反復升高；④肝穿刺病理活檢結果符合PBC表征。

排除標準：①HAV、HBV、HCV、HDV、HEV感染或其他嗜肝病毒感染者；②有其他肝臟疾病如酒精性肝炎、中-重度脂肪肝、藥物性肝損傷、中毒性肝損傷、遺傳代謝性肝病患者；③合并血吸蟲、肝吸蟲、肝包蟲等寄生蟲感染者；④肝穿刺活檢禁忌者；⑤合并肝臟惡性腫瘤或肺纖維化、風濕病、腎功能衰竭者；⑥合并HIV感染者。

二、診斷標準

采用美國肝病學會(AASLD)推薦的PBC診斷標準[9]：①患者存在與膽汁淤積相關的生化學檢測數(shù)據(jù)，主要指血清堿性磷酸酶(ALP)以及谷氨酰轉移酶(GGT)升高；②AMA或合并AMA-M2陽性；③患者存在非化膿性破壞性膽管炎以及小葉間膽管破壞的組織病理學表現(xiàn)。滿足以上3條標準中的2條即可診斷為PBC。本研究規(guī)定臨床資料符合診斷標準①和②，則可確診為PBC。

三、研究方法

采集空腹血液標本后，通過全自動生化儀檢測患者堿性磷酸酯酶(ALP)、Alb、ALT、血清總蛋白(TP)、AST、谷氨酰轉移酶(GGT)等肝功能指標。檢測患者血清三酰甘油(TG)；低密度脂蛋白(LDL-C)、甲狀腺素(T4);三碘甲狀原氨酸(T3);促甲狀腺激素(TSH)等生化因子表達。

檢測患者白細胞(WBC)、中性粒細胞(NEUT)、血小板(PLT)以及血紅蛋白(Hb)；IgM、IgG、IgA以及IgE。行B 超肝穿刺點定位，取肝組織長度不小于 1.0 cm(至少包括 3 個匯管區(qū))，用10%甲醛溶液固定送檢。常規(guī)石蠟包理切片，蘇木素—伊紅、網(wǎng)狀纖維銀染色，光學顯微鏡下多視野觀察炎癥活動度(G)及纖維化程度(S)。對所有納入患者行肝膽胰腹部彩色多普勒超聲以及上腹部CT平掃觀察。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較使用t檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。使用GraphpadPrism 8.0進行堆積百分條圖的制作與分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般特征

76例患者中AMA陽性54例，AMA陰性22例。

兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者性別、年齡比較[例(%)]

二、AMA陰性與陽性組患者實驗室檢查結果

實驗室檢查結果顯示，兩組患者血常規(guī)除PLT外，其他指標均無差異。肝功能檢測結果顯示，AMA陰性組患者GGT值高于AMA陽性組。對于生化因子，表現(xiàn)為AMA陰性組TG、LDL-C含量低于AMA陽性組，而免疫球蛋白IgE的表達則相反(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較(±s)

三、AMA陰性與陽性組甲狀腺功能及自身免疫抗體分析

甲狀腺功能分析結果顯示，兩組PBC患者的T4表達水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，主要體現(xiàn)為AMA陰性組低于陽性組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者甲狀腺功能檢測結果比較(±s)

兩組患者自身免疫抗體陽性結果顯示，LKM1在兩組PBC中不表達，而ANA以及RO52均在AMA陰性組高表達(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者自身免疫抗體陽性率比較[例(%)]

四、AMA陰性與陽性組患者組織病理學比較

兩組患者病理學分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者肝臟組織病理分期差異比較[例(%)]

免疫組化確定兩組患者膽管細胞受損情況，結果顯示，兩組患者CK7、CK19陽性率表達幾乎一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者自身免疫抗體陽性率比較[例(%)]

討 論

PBC主要經(jīng)歷4個臨床時期，即可代償期、肝功能異常無癥狀期、肝功能異常有癥狀期以及肝硬化期[10]。目前對于PBC診斷主要基于血清免疫學方法，該檢測方法與PBC免疫損傷機制相關[11]。研究指出，PBC患者體內(nèi)存在強烈的自身抗原抗體反應，導致患者自身抗體效價過高，以AMA增高為主[12]。AMA作為一種無種屬以及無器官特異性抗體，其與AMA-M2抗體聯(lián)合檢測可確診95%的PBC患者[13]。PBC的診斷標準之一即為AMA陽性。然而，由于個體差異的存在，使部分AMA陰性患者得不到及時的確診與治療。該類患者多年被診斷為肝損傷原因待查，僅以保肝、降酶治療，效果不佳。因此對于AMA陰性，肝功能反復異常、尤其是GGT升高明顯的患者，應盡量行PBC病理診斷。

本研究結果顯示，AMA陰性PBC患者的肝功能指標與AMA陽性幾乎無差異，僅GGT略高于AMA陽性組，說明PBC患者其AMA與GGT表達并不同步，可能存在GGT或者AMA單一高表達的現(xiàn)象。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，AMA陰性的PBC患者血脂升高水平略低于AMA陽性組。PBC作為一種自身免疫性疾病，同時影響患者的脂質代謝，研究指出，PBC患者存在TG以及其他脂質因子高表達的現(xiàn)象[14]。值得注意的是，本研究結果提示AMA陰性組存在高脂緩和現(xiàn)象。因此，了解PBC患者AMA表達與脂質代謝水平相關性是必要的，二者可能存在一定相互制約效應。同時，本研究還顯示，AMA陰性組IgE表達顯著高于AMA陽性組。相關研究指出，IgE與肝硬化存在顯著相關性，即IgE高表達患者更容易出現(xiàn)肝硬化[15]。這提示，對于AMA陰性的肝功能損傷患者，IgE表達可有助于PBC診斷。

本研究結果顯示，ANA以及RO52在AMA陰性組高表達，而AMA-M2、M23E以及gp210則在陽性組高表達。另外，兩組患者肝組織病理從Ⅰ期到Ⅳ期均有分布，CK7以及CK19陽性率在兩組PBC患者肝組織間并無差異。可見，對于PBC患者，AMA陰性與AMA陽性有基本相同的病理學進展，AMA陰性仍然存在明顯的膽管損傷。

綜上所述，AMA陰性與AMA陽性PBC患者的臨床特征與病理表征具有一定的相似性，因此，為提高PBC的確診率與治療效果，對于AMA陰性的肝功能損傷患者行肝組織病理學檢查是必要的措施。