基于CAD-RADS的穩(wěn)定性胸痛患者冠脈CTA結構式報告臨床應用價值

趙建春，龔沈初，張凡，曹強

1.南通市通州區(qū)人民醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226300；2.南通大學第二附屬醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226001；3.南通市通州區(qū)人民醫(yī)院心血管內科，江蘇 南通 226300

自2016 年冠狀動脈疾病報告和數(shù)據系統(tǒng)(coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADSTM)[1]提出以來，國內外陸續(xù)出現(xiàn)相關標準化報告和結構式報告的文獻[2-3]，報告的一致性是其最大的優(yōu)勢。為了進一步加強影像科和臨床科室間的有效溝通，本文構建了基于CAD-RADS的穩(wěn)定性胸痛患者冠脈CTA結構式報告模板，并研究其在臨床應用中的指導意義。

1 材料與方法

1.1 構建CAD-RADS 結構式報告 本研究經南通大學附屬通州醫(yī)院倫理委員會批準，于2019 年10~12 月組織影像科住院醫(yī)師對CAD-RADS 報告和數(shù)據系統(tǒng)進行了文獻學習和相關培訓。通過與心內科醫(yī)師溝通交流、不斷改進，構建了基于CAD-RADS的穩(wěn)定性胸痛患者冠脈CTA結構式報告模板，報告內容包括：患者一般信息、檢查項目、掃描方式和參數(shù)、總鈣化積分、冠脈解剖和分布、SCCT分段、斑塊范圍、斑塊性質、斑塊易損性、狹窄程度、支架、橋血管、偽影、CAD-RADS 類別、心肌橋、瓣膜、心包、心外異常、臨床管理建議、報告用時等。

1.2 穩(wěn)定性胸痛的定義 胸痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數(shù)周內無顯著變化[4]。

1.3 納排標準 2019年12月至2020年12月期間共收集在南通大學附屬通州醫(yī)院住院且符合以下納入和排除標準的371 例冠脈CTA 檢查患者。納入標準：①報告方式為CAD-RADS 結構式報告；②穩(wěn)定性胸痛；③既往無相關藥物服用史。排除標準：①臨床資料不完整或無隨訪結果；②CAD-RADS N(圖像質量差，無法診斷)；③CAD-RADS S (有支架植入史)；④CAD-RADS G(有冠脈搭橋史)。

1.4 檢查方法 使用西門子SOMATOM Definition AS 128層螺旋CT采集數(shù)據。患者取仰臥位，胸前心電監(jiān)測，舌下含硝酸甘油；預掃描定位像，行鈣化積分掃描，掃描范圍設氣管分叉下緣1 cm至心臟膈面下緣1 cm；行小劑量團注測試，使用雙筒高壓注射器于肘正中靜脈團注對比劑(碘普羅胺370 mgI/mL)，劑量20 mL，速率5.0 mL/s，監(jiān)測點設于升主動脈根部，設啟動閾值為本底值+100HU；利用軟件計算出峰值時間后團注對比劑碘普羅胺劑量65 mL，速率5.0 mL/s，35 mL生理鹽水沖洗，智能觸發(fā)容積掃描；掃描參數(shù)：管電流165 mA，管電壓120 kV，螺距0.28，掃描層厚5 mm，重建層厚0.75 mm；圖像后處理：薄層重建數(shù)據傳送至Siemens Syngo CT 工作站進行圖像后處理，得到容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等圖像。

1.5 圖像觀察 所有CT 圖像由兩位不同年資的診斷醫(yī)師(冠脈CTA診斷工作經驗分別為3年和8年)采用盲法獨立閱片，觀察結果行觀察者間一致性檢驗。

1.6 觀察指標

1.6.1 影像指標 CAD-RADS 0 為最大狹窄程度為0%，CAD-RADS 1 為最大狹窄程度為1%~24%，CAD-RADS 2為最大狹窄程度為25%~49%，CAD-RA-DS 3 為最大狹窄程度為50%~69%，CAD-RADS 4A為最大狹窄程度為70%~99%，CAD-RADS 4B 為左主干狹窄程度>50%或三支病變狹窄程度為70%~99%，CAD-RADS 5 為最大狹窄程度為100%。斑塊易損性特征：正性重構、點狀鈣化、低密度斑塊、餐巾環(huán)征。

1.6.2 臨床指標 性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、吸煙史(≥400 支/年，戒煙時間<15 年)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG)。

1.6.3 臨床決策指標 功能評估(包括動態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動圖、血清B型腦利鈉肽、肌鈣蛋白、心肌灌注等)，ICA；藥物治療(包括抗心肌缺血、降壓藥、他汀類、阿司匹林、降糖藥)，支架植入。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 軟件包行統(tǒng)計學分析。定性資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。定量資料采用正態(tài)性和方差齊性檢驗，不服從正態(tài)分布的數(shù)據以中位數(shù)(四分位間距)表示，數(shù)據比較采用-非參數(shù)檢驗；服從正態(tài)分布的數(shù)據以均數(shù)±標準差()表示，多組數(shù)據比較采用方差分析，兩兩比較采用t 檢驗。兩位影像科醫(yī)師對CT 征象的判斷和兩位心內科醫(yī)師對報告閱讀的一致性采用Kappa 檢驗，當k≥0.8 時表明一致性極好，當0.8＞k≥0.6 時表明一致性好，當0.6＞k≥0.4時表明中度一致性，當0.4>k≥0.2時表明一致性一般，k值<0.2時表明一致性差。采用卡方檢驗、單因素方差分析、秩和檢驗分析CAD-RADS組間差異，采用二元Logisitic回歸分析臨床管理決策的指導因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和相關危險因素 371 例穩(wěn)定性胸痛患者中男性 189 例，女性 182 例，年齡 21~85 歲，中位年齡64 歲。性別、年齡、吸煙史、收縮壓、空腹血糖在CAD-RADS 類別中比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。兩兩比較顯示CAD-RADS 4~5 與CAD-RADS 0~3 中男性、吸煙患者比率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CAD-RADS 3~5 與 CAD-RADS 0~2中患者年齡、空腹血糖的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CAD-RADS 1~5 與CAD-RADS 0 中患者收縮壓的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 CAD-RADS類別的一般資料和相關危險因素[例(%)，]

表1 CAD-RADS類別的一般資料和相關危險因素[例(%)，]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

臨床指標CAD-RADS 0(n=121)CAD-RADS 1(n=32)CAD-RADS2(n=74)CAD-RADS 4(n=59)CAD-RADS 5(n=9)χ2/F值P值95%CI性別15.0340.010男女年齡(歲)BMI(kg/m2)吸煙史臨床資料SBP(mmHg)DBP(mmHg)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)FBG(mmol/L)52(43.0)69(57.0)57.29±11.97 24.39±3.00 16(13.2)13(40.6)19(59.4)60.91±10.56 23.61±3.22 6(18.8)38(51.4)36(48.6)63.35±9.06 24.64±4.15 15(20.3)42(71.2)17(28.8)69.20±8.20 24.27±2.35 33(55.9)6(66.7)3(33.3)71.11±8.51 25.39±2.45 6(66.7)15.239 0.712 47.543 0.001 0.615 0.001 0.51(0.46~0.56)0.49(0.44~0.54)64.00(63.00~66.00)24.30(24.00~24.60)0.26(0.22~0.31)130(122.5~140)80.82±10.74 4.82±1.01 1.27(0.96~2.15)1.46(1.20~1.70)2.65±0.69 5.20(4.77~5.82)137.5(126.25~149.75)81.19±11.94 5.21±1.07 1.37(1.09~1.83)1.47(1.33~1.68)2.85±0.69 5.19(4.77~5.84)141.5(132~156.25)84.77±12.24 4.80±1.02 1.50(1.10~2.05)1.37(1.16~1.64)2.69±0.77 5.35(4.94~6.07)140(130~153)82.34±11.65 4.56±1.13 1.30(0.96~1.77)1.34(1.10~1.59)2.52±0.85 5.81(5.09~6.60)144(134~153)77.56±9.91 4.22±0.73 1.47(1.16~2.05)1.43(1.03~1.71)2.67±0.56 5.83(5.22~6.31)38.296 2.126 2.055 4.112 6.697 0.841 25.651 0.001 0.062 0.070 0.533 0.244 0.521 0.001 138.00(136.00~140.00)80.00(80.00~82.00)4.79(4.67~4.92)1.36(1.28~1.46)1.41(1.35~1.46)2.66(2.59~2.74)5.39(5.31~5.50)

2.2 CAD-RADS類別評估的觀察者間一致性 不同年資醫(yī)師兩組對CAD-RADS 類別的評估具有極好的一致性，見表2。

表2 CAD-RADS類別評估的觀察者間一致性

2.3 CAD-RADS 類別與ICA 狹窄程度結果對照 43 例患者接受ICA 檢查，結果發(fā)現(xiàn)113 支血管狹窄，CTA 檢查發(fā)現(xiàn) 131 支血管狹窄，CAD-RADS 類別與ICA狹窄程度結果對照見表3。

表3 CAD-RADS類別與ICA狹窄程度結果對照(例)

2.4 CAD-RADS 類別的診斷效能 以ICA 結果為金標準，CTA 診斷冠脈狹窄的敏感性、特異性、準確性分別為96.5%、76.8%、87.5%，k 值為0.744。CAD-RADS 2~5的診斷效能見表4。

表4 CAD-RADS 2~5的診斷效能(%)

2.5 CAD-RADS 類別對臨床管理決策的指導能力 臨床管理決策中功能評估、ICA及抗心肌缺血、降壓藥、他汀類、阿司匹林、支架植入在CAD-RADS類別中比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。兩兩比較顯示CAD-RADS 3~5與CAD-RADS 2、CAD-RA-DS 0~1 中患者接受功能評估比率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CAD-RADS 5與CAD-RADS 4、CAD-RA--DS 3、CAD-RADS 0~2中患者接受ICA比率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CAD-RADS 1~5與CAD-RADS 0 中患者接受抗心肌缺血治療比率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CAD-RADS 2~5與CAD-RADS 0~1中患者接受降壓藥治療比率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CAD-RADS 2~5 與 CAD-RAD-S 1、CAD-RADS 0 中患者接受他汀類治療比率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CAD-RADS 3~5與CAD-RA-DS 1~2、CADRADS 0 中患者接受阿司匹林治療比率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CAD-RADS 5 與 CAD-RADS 4、CAD-RADS 0~3 中患者接受支架植入比率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。二元Logistic 回歸分析結果顯示不同CAD-RADS 類別區(qū)間對臨床管理決策有重要指導意義，見表6。

表5 CAD-RADS類別對臨床管理決策的指導能力[例(%)]

表6 CAD-RADS類別對臨床管理決策指導能力的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 準確評估穩(wěn)定性胸痛CAD狀況的重要性和意義 2019 年歐洲心臟病學會慢性冠狀動脈綜合征診斷和管理指南[5]將穩(wěn)定性胸痛納入慢性冠脈綜合征范疇，并認為穩(wěn)定性胸痛患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的風險可能隨時間而變化，要求臨床醫(yī)師準確評估冠狀動脈疾病(CAD)的狀況和風險因素，作出適當?shù)呐R床管理決策。該指南肯定了負荷心電監(jiān)測、血清肌鈣蛋白等評估手段在診療過程中的重要性，認可了阿司匹林、他汀類等藥物的療效，倡導健康的生活方式和積極的預防措施以降低MACE 風險。對于大部分穩(wěn)定性胸痛患者來說，藥物治療相比于血運重建更有效、更安全，準確評估CAD狀況也可以降低成本，減輕患者經濟負擔[6]。

3.2 結構式報告提供更為客觀、一致的CAD影像學評估結果 CAD-RADS 適用于門急診、住院過程中已知或疑似CAD的患者，影像科醫(yī)師根據穩(wěn)定性胸痛、急性胸痛兩種情形和CAD-RADS 類別給予臨床進一步評估和治療的患者管理建議[1]：CAD-RADS 0 不考慮CAD，不需要進一步評估和治療；CAD-RADS 1和2考慮非阻塞性CAD，不需要進一步評估，建議預防性治療和降低危險因素；CAD-RADS 3-5 考慮阻塞性CAD，建議進一步功能評估或ICA，入院抗心肌缺血緩解癥狀，并預防性治療和降低危險因素，必要時血運重建。相對于急性胸痛來說，穩(wěn)定性胸痛具有更多的治療可選性，本文針對穩(wěn)定性胸痛的情形，設計構建結構式報告，幫助影像科醫(yī)師全面、系統(tǒng)地評估患者冠脈CTA 情況，按規(guī)范給予相應的臨床管理建議，為精準治療提供充足依據。

為了提高醫(yī)學影像的臨床效果和質量，結構式報告變得越來越普遍，為臨床提供了更加客觀、全面的信息和循證管理建議。結構式報告高度的完整性和細節(jié)化處理降低了漏診的可能性，縮小了不同年資醫(yī)師之間的診斷差異，提高了報告的準確性。本研究中CAD-RADS 0-5 類別評估有高度的一致性，均高于BASHA等[7]的研究結果，這歸因于結構式報告高度的完整性和準確性。斑塊易損性的一致性達0.757，這遠遠高于BASHA等[7]的0.55和ABDEL等[8]的0.59，本組樣本量更大，研究結果可能更有意義。斑塊易損性中正性重構、點狀鈣化、低密度斑塊三個指標采用客觀的測量標準，在保證圖像質量的情況下診斷差異的主要原因在于測量誤差，因此其一致性接近1，而餐巾環(huán)征的觀察主要取決于診斷醫(yī)師的主觀判斷能力，因此一致性難以顯著提高至中度以上，這要求診斷醫(yī)師加強對餐巾環(huán)征的學習和判別能力，進一步提高診斷準確性，為后續(xù)研究做鋪墊。

3.3 準確分類在冠心病評估和治療中的作用 本研究中性別、年齡、吸煙史、收縮壓、空腹血糖是CAD的危險因素，且CAD-RADS類別隨著危險程度的升高而逐步增加，相關危險因素與文獻[9-10]研究結果略有不同，這可能與研究人群和樣本量差異有關。本研究的優(yōu)勢在于結構式報告將CAD-RADS準確分類、細化風險層級，這不僅有助于預測穩(wěn)定性胸痛患者CAD的發(fā)生，更有助于預測危險因素對CAD的影響程度并盡早干預，結果表明，CAD-RADS 1~5 的患者應接受嚴格的血壓監(jiān)測，CAD-RADS 3~5 的高齡患者應該警惕糖尿病的危害，CAD-RADS 4~5 的男性患者則需要戒煙。將冠脈CTA應用于臨床篩查的同時，提出規(guī)范化的臨床管理建議，推動臨床相關危險因素干預，對患者生活質量的提高有重要意義。

國際心血管CT 協(xié)會、美國放射學會、北美心血管成像學會以及中國國家心血管病專業(yè)質控中心心血管影像質控專家工作組等[1，11]均認為CAD-RADS 3~5的穩(wěn)定性胸痛患者需要接受心臟功能學評估，CAD-RADS 4~5 的患者需要接受ICA 檢查和血運重建，本研究結果與專家共識高度一致。同時研究發(fā)現(xiàn)，大部分非阻塞性CAD患者早期接受抗心肌缺血、他汀類、阿司匹林、降壓藥等相關藥物治療的積極性和依從性較高，這完全符合專家共識提出的預防性治療、降低危險因素的理念。這些研究結果體現(xiàn)了CAD-RADS結構式報告系統(tǒng)精準的臨床管理決策指導能力，實現(xiàn)了更加有效、精確的危險分層和診斷策略[12]，提醒臨床根據不同CAD 類別考慮相應的功能評估，并逐級啟動和升級藥物治療、ICA 檢查、支架植入[13-14]，緩解心肌缺血、改善血脂、控制血壓，降低危險因素致死率。

3.4 本研究的局限性 考慮到本次研究是回顧性設計的，可能一定程度上高估了CAD-RADS結構式報告的優(yōu)越性。本研究排除了無法隨訪到詳細病史和后續(xù)用藥的病例以及已接受過支架植入和相關藥物治療的病例，CAD-RADS 4的患者接受ICA檢查和支架植入的依從性較低，CAD-RADS 5 類別的樣本量不足，這些可能會造成選擇偏倚，后續(xù)研究工作將補充資料進一步細化分析。

綜上所述，基于CAD-RADS的穩(wěn)定性胸痛患者冠脈CTA結構式報告的一致性提高了報告質量，加強了醫(yī)務人員間有效溝通，對患者危險因素具有預測價值，能精準指導臨床路徑，在影像檢查結果向臨床實踐轉化的過程中影像科的作用和信心也大大提升。