三種不同微創碎石方式治療腎結石的療效及安全性研究

李國，黃英，謝建湖，甘露，黃桂曉

深圳市羅湖區人民醫院泌尿外科，廣東 深圳 518001

隨著人們生活習慣及飲食習慣的變化，腎結石的發病率也越來越高。臨床研究表明，該病可誘發腎盂積水、腎周圍炎及腎盂腎炎，臨床癥狀表現為腰部酸脹不適、惡心、嘔吐、煩躁不安、腹脹、血尿等，影響了患者的生活質量，若未及時得到有效的治療，可導致腎功能衰退、腎萎縮，嚴重者甚至需要摘除腎臟[1-2]。目前治療腎結石的方法主要為手術，臨床研究表明，常規的手術模式具有較大的創傷性，碎石的殘留率較高，可損傷患者的腎臟[3]。因此，選擇微創、有效及碎石率高的術式尤為重要[4-5]。本研究旨在探討鈥激光碎石、彈道碎石和超聲聯合彈道碎石的微創術式治療腎結石的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年2 月至2021 年2 月深圳市羅湖區人民醫院泌尿外科接受治療的90 例腎結石患者為研究對象。納入標準：①經X線片診斷為單發腎結石；②無解剖結構異常；③結石形狀復雜，直徑≥2 cm；④雙側腎功能正常，無腎積水；⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書；⑥體外沖擊波無法粉碎。排除標準：①心肺功能障礙；②患有嚴重糖尿病及高血壓；③合并多囊腎、腎結核、腎癌等疾?。虎軣o法建立皮腎通道；⑤患有免疫障礙及內分泌疾病；⑥合并凝血功能障礙。按照隨機數表法分為研究組、對照組和聯合組，每組30例。三組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 三組患者的一般資料情況比較

1.2 手術方法 三組患者術前均行氣管插管全身麻醉，指導患者維持截石位。于患側輸尿管插入6F/5F 輸尿管導管，向腎盂注水，讓患者保持俯臥位，墊高腰部，增加肋骨間隙。于B超的監控下對十二肋下腋后線到肩胛線間積水較多的區域進行穿刺，穿刺針為18G，若當輸尿管注水后出現液體外溢或結石感時，則表明穿刺成功。刺入腎集合系統后，取出針芯，經針鞘放置0.035 英寸的斑馬導絲，切開皮膚后退出針鞘，采用筋膜擴張器沿導絲的位置擴張，置入Peel-Away 鞘，建立皮腎取結石的通道，將腎鏡經過通道進入腎集合系統后尋找結石。(1)研究組：該組患者在上述治療基礎上采用鈥激光碎石術。具體方法：將碎石功率設定為 0.8~1.2 J/10 Hz，15~20 次/min 的脈沖頻率，從結石邊緣進行碎石，以結石中心的位置進行移動，粉碎成較小的粉末狀碎屑。沖洗碎石塊后退出腎鏡或采用鉗夾取出碎石，注意手術時間及減少出血量，若術中發現較大直徑的腎盞殘留結石，需建立通道取石。(2)對照組：該組患者在上述治療基礎上采用彈道碎石術。具體方法：將輸尿管鏡經患者尿道放置，將導絲放置于輸尿管結石側旁管口，對外翻轉輸尿管鏡，將管口采用液壓灌注泵沖開，若有較硬或較大的結石，采用氣壓彈道進行擊碎后取出結石，頻率設置為8~12 Hz，直至結石被完全清潔干凈。(3)聯合組：該組患者在上述治療基礎上采用超聲聯合彈道碎石。具體方法：沿著Peel-Away 鞘置入F20 腎鏡至集合系統，采用氣壓彈道聯合超聲碎石系統(瑞士EMS公司生產)對硬度和體積較大的結石進行氣壓彈道擊碎，然后結合彈道和超聲系統粉碎和清理結石，對于硬度和體積較小的結石，直接采用超聲或超聲聯合彈道進行碎石，氣壓彈道的能量和頻率設置同對照組，超聲吸引器壓力設置為0.2~0.4 kPa，能量設置為60%~80%。采用負壓吸收裝置將殘留結石吸出體內。三組患者術后觀察各腎盞部位及輸尿管上段是否有殘留的結石，拔除輸尿管導管，將斑馬導絲置入膀胱，于輸尿管中放置雙J 管，檢查無出血情況后，將輸尿管鏡或腎鏡撤出，留置并固定造瘺管，將球囊注水，連接引流袋，術畢。

1.3 觀察指標 (1)比較三組患者圍術期指標，包括碎石時間、手術時間、術中出血量、住院時間、腎造瘺管留置時間。(2)比較三組患者手術前后的相關指標，包括腎盂集合系統分離指數、肌酐、尿素氮；空腹采集患者靜脈血5 mL，離心分離血清后等待檢測，采用改良苦味酸法檢測肌酐，采用紫外－谷氨酸脫氫酶法檢測尿素氮。采用B 超檢查腎盂集合系統分離指數，<10屬于正常范圍[6]。(3)比較三組患者治療期間的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差()表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的圍術期情況比較 聯合組患者的碎石時間、手術時間明顯短于研究組和對照組，研究組碎石時間、手術時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者的圍術期情況比較()

表2 三組患者的圍術期情況比較()

注：與對照組比較，aP<0.05；與研究組比較，bP<0.05。

組別研究組對照組聯合組F值P值例數30 30 30碎石時間(min)81.23±10.85b 99.87±12.76a 70.02±8.72ab 57.384 0.001手術時間(min)120.83±15.97b 139.61±17.62a 105.02±12.19ab 37.791 0.001術中出血量(mL)103.02±14.71b 97.81±20.06a 102.36±16.90ab 0.801 0.452住院時間(d)11.95±2.90 12.09±1.86 11.97±2.36 0.030 0.971腎造瘺管留置時間(d)6.90±1.97 7.01±1.32 6.92±1.58 0.038 0.963

2.2 三組患者手術前后的相關指標比較 三組患者手術前的腎盂集合系統分離指數、肌酐、尿素氮比較差異均無統計學意義(P>0.05)；手術后，三組患者腎盂集合系統分離指數、肌酐、尿素氮均較手術前明顯降低，聯合組患者明顯低于研究組和對照組，研究組腎盂集合系統分離指數、肌酐、尿素氮明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者治療前后的相關指標比較()

表3 三組患者治療前后的相關指標比較()

注：與本組手術前比較，aP<0.05。

組別 例數 腎盂集合系統分離指數(mm) 肌酐(mmol/L) 尿素氮(mmol/L)研究組對照組聯合組F值P值30 30 30手術前51.80±12.98 50.23±12.35 52.80±12.98 0.309 0.735手術后36.28±9.12 39.76±10.57 33.60±8.02 3.312 0.041手術前11.87±2.29 11.90±2.35 11.85±2.31 0.004 0.997手術后8.05±0.90 8.92±1.03 7.36±0.85 21.207 0.001手術前292.06±61.52 292.01±61.96 291.87±61.52 0.003 0.997手術后195.37±39.79 192.39±38.63 187.72±36.01 0.306 0.737

2.3 三組患者的并發癥比較 三組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.338，P=0.311>0.05)，見表4。

表4 三組患者的并發癥比較(例)

3 討論

腎結石是泌尿系統常見疾病，發病人群多為男性。臨床研究表明，晶體物質在腎臟的異常聚積是致病的主要原因，確定結石的存在及患者有無并發癥是診斷腎結石的主要方法；目前臨床多采用外科手術治療結石，且方式多樣化，其中體外沖擊波碎石手術是一種無創性操作術式，在治療上雖具有一定的治療作用，但無法達到預期效果，且術后并發癥多，無法達到滿意的治療效果[7]。且有研究認為，開放性手術創傷較大，會降低術后康復效果[8]。因此，本研究為了提高治療效果，采用三種不同術式對患者進行治療，比較三種術式的治療效果，觀察三組患者的手術指標及術后康復情況，為臨床治療提供參考依據。

經皮腎鏡鈥激光碎石術是臨床上常用的治療腎結石的手術方法，該術式能夠經患者皮膚穿刺直至腎盞腎盂內，可經過腎鏡觀察手術過程，已有多項研究證實，該術式能夠減少對患者的創傷，提高結石清除率，可促進術后康復[9]。該術式通過金屬鈥作為激發介質，以脈沖的方式產生激光，待激光的能量達到一定程度的時候，產生碎石的效果。以往的激光能量只能達到20 W 左右，近年來隨著科技的不斷發展，醫療的進步，現激光能量可達成40~50 W，大大的提高了結石清除率[10]。

氣壓彈道碎石具有操作簡單的特點，是通過壓縮空氣產生的能量來推動碎石手柄內的子彈體，在彈道內將能量傳遞給探針，讓探針頭與結石反復撞擊，解體結石，從而達到碎石的目的。臨床研究發現，該術式能對各類成分的結石進行有效擊碎，但對易碎結石清除率較差[11]。超聲波碎石是將電能轉變為聲波，超聲波具有較強的威力，通過利用超聲探桿，使結石表面受到超聲波的反射波，對結石造成壓力，超聲波被結石阻擋時會形成張力波，達到一定程度的張力波可擊碎結石[12]。有研究認為，超聲波碎石對于質地較硬的結石效果不佳，若長時間超聲探桿會產生較多的熱量，可損傷周邊的其余組織[13]。但研究發現，氣壓彈道碎石可彌補超聲碎石的缺點，兩種術式聯合治療可有效擊碎質地較硬的結石，提高治療療效[14]。本研究顯示，聯合組患者碎石時間、手術時間、腎盂集合系統分離指數、肌酐、尿素氮均顯著低于觀察組和對照組。這是由于經皮腎鏡鈥激光碎石術中產生光纖，在進行碎石的時候會產生粉末狀的結石，從而遮擋了手術視野，加大了結石清除率的難度，從而導致手術時間的延長。而單獨的彈道碎石術在術中需要將探桿抵住結石，容易導致結石的碎片四處飄移，需要延長時間來清除碎片；超聲的負壓吸收作用能夠有效處理障礙物，使手術視野清晰[15]。本研究顯示，三組并發癥發生率差異無統計學意義，說明了三種術式安全可靠。

綜上所述，鈥激光碎石、彈道碎石和超聲治療腎結石均具有一定的效果，但超聲聯合彈道碎石手術時間更短，術后恢復快，且不增加術后并發癥。