PCNL與FURL治療3 cm以內(nèi)腎結(jié)石臨床療效比較

姚治情，王紀(jì)科

1.神木市醫(yī)院泌尿外科，陜西 神木 719300；2.陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 712100

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，多發(fā)于青壯年人群，臨床表現(xiàn)為腎絞痛、排血尿、尿路感染、腰部酸脹等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿路梗阻、腎梗阻、腎積水或進(jìn)行性腎功能減退[1-2]。目前，臨床治療腎結(jié)石多主張清理結(jié)石，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，降低結(jié)石再發(fā)幾率，但藥物治療腎結(jié)石效果有限，故臨床多采用手術(shù)的方法對(duì)患者進(jìn)行治療[3]。腎結(jié)石手術(shù)治療最開始以開放性手術(shù)為主，但開放性手術(shù)創(chuàng)口大、出血多、術(shù)后易發(fā)生感染、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著國(guó)內(nèi)外腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和鐵激光碎石技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，開放性手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為微創(chuàng)腔鏡手術(shù)[4-5]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURL)是目前臨床常見的微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，其療效均已受認(rèn)可，對(duì)于直徑較大的腎結(jié)石，臨床多采用PCNL治療，但對(duì)于直徑較小的腎結(jié)石患者，PCNL和FURL兩種手術(shù)方法的選擇尚存在爭(zhēng)議[6]。本研究旨在對(duì)比分析PCNL和FURL治療直徑較小腎結(jié)石的效果，為臨床選取合適的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取神木市醫(yī)院2019 年3 月至2021年3月收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的120例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)泌尿B超、CT 等檢查確診；(2)結(jié)石直徑＜3 cm；(3)符合手術(shù)指征；(4)單側(cè)結(jié)石；(5)年齡≥18 歲；(6)患者均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙者；(2)腎臟解剖異常、輸尿管狹窄或嚴(yán)重畸形者；(3)合并尿路感染及其他泌尿疾病者；(4)重度腎積水、腎積膿患者；(5)合并嚴(yán)重肝、肺及心血管疾病者；(6)多發(fā)腎結(jié)石；(7)有腎臟手術(shù)史；(8)免疫缺陷者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組和B組，每組60例。A組患者中男性38例，女性22例；年齡22~73歲，平均(49.52±4.25)歲；結(jié)石位于左側(cè)29 例，右側(cè)31 例；鹿角形結(jié)石19 例，完全性鑄型結(jié)石23 例，不完全性鑄型結(jié)石18 例。B 組患者中男性39 例，女性 21 例；年齡23~74 歲，平均(49.56±4.21)歲；結(jié)石位于左側(cè)28 例，右側(cè)32 例；鹿角形結(jié)石18 例，完全性鑄型結(jié)石22 例，不完全性鑄型結(jié)石20 例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A 組 該組患者行FURL。具體方法：患者取截石位，全麻后尿道逆行插入輸尿管鏡硬鏡(Storz9.5F)，留置10-12F 輸尿管擴(kuò)張鞘，確定輸尿管開口后，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)患側(cè)輸尿管開口插入至腎盂，并沿導(dǎo)絲插入輸尿管軟鏡，明確結(jié)石位置后退出斑馬導(dǎo)絲，將輸尿管軟鏡退至與腎盂連接處，鏡頭處于二者之間，連接鈥激光碎石機(jī)擊碎結(jié)石，術(shù)中注射器手功能灌注生理鹽水維持術(shù)野清晰，采用異物鉗及套石籃將腎臟、膀胱內(nèi)結(jié)石碎屑取出，依次將鈥激光光纖、輸尿管軟鏡取出，止血、沖洗導(dǎo)管，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。

1.2.2 B 組 該組患者行PCNL。具體方法：患者取俯臥位，軟枕墊高腹部，全麻后在B 超引導(dǎo)下以18G穿刺針定位，穿刺成功后將導(dǎo)絲置于患者腎盞中，建立經(jīng)腎通道，在11 肋下或12 肋緣下緣腋后線附近穿刺做一個(gè)1.2 cm 小切口，對(duì)腎集合系統(tǒng)進(jìn)行穿刺，有清液流出則顯示穿刺成功，后置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)張通道至F20，置入輸尿管腎鏡和鏡鞘，明確結(jié)石位置后退出導(dǎo)絲，鈥激光碎石，采用異物鉗及套石籃將碎石取出，確認(rèn)腎盞無(wú)結(jié)石殘留且無(wú)活動(dòng)性出血后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后患側(cè)輸尿管部位常規(guī)留置造瘺管和雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)(評(píng)價(jià))方法 (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的碎石時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間、住院時(shí)間及結(jié)石清除率。結(jié)石清除：術(shù)后1周復(fù)查CT或腹部X線平片顯示無(wú)結(jié)石，或結(jié)石直徑≤4 mm。結(jié)石清除率=結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度：評(píng)估兩組患者不同時(shí)點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)分，VAS分0~10分，評(píng)分越高，患者疼痛程度越高。(3)腎功能指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3 d，采集兩組患者外周靜脈血5 mL，采用日本西門子全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腎損傷分子-1(KIM-1)、脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、血肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑(CysC)，方法均為酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒由南京宏哲生物科技有限公司提供。(4)應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組患者外周靜脈血5 mL，采用ELISA測(cè)定甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平；采用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)，試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供；采用己糖激酶法測(cè)定血糖(Glu)水平，試劑盒由上海聯(lián)祖生物科技有限公司提供。(5)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后的急性腎功能不全、腎盂穿孔、輸尿管穿孔、血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A 組患者的碎石時(shí)間明顯長(zhǎng)于B 組，術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。A組患者結(jié)石清除率為91.67%(55/60)，略高于B組的88.33%(52/60)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.776，P>0.05)。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

組別A組B組t/χ2值P值例數(shù)60 60碎石時(shí)間(min)75.56±6.35 60.23±5.23 14.435 0.001術(shù)中出血量(mL)61.59±6.97 76.57±7.68 11.188 0.001腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)10.21±3.24 15.24±2.91 8.947 0.001尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間(d)2.69±0.61 3.46±0.78 6.023 0.001住院時(shí)間(d)7.64±1.03 9.57±1.11 9.873 0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d、7 d，A組患者的VAS評(píng)分明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，)

組別A組B組t值P值例數(shù)60 60術(shù)前3.68±0.67 3.62±0.69 0.483 0.630術(shù)后1 d 4.37±0.71 5.02±0.68 5.121 0.001術(shù)后3 d 4.18±0.52 4.71±0.54 4.476 0.001術(shù)后7 d 2.12±0.62 2.98±0.53 8.167 0.001

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d 的腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者KIM-1、NGAL、Scr、CysC水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d，兩組患者的KIM-1、NGAL、Scr、CysC 水平明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后3d A 組患者KIM-1、NGAL、Scr、CysC水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的腎功能指標(biāo)比較()

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的腎功能指標(biāo)比較()

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù)KIM-1(μmol/L) NGAL(μg/L) Scr(μmol/L) CysC(ng/L)A組B組t值P值術(shù)后3 d 2.88±0.42a 3.38±0.41a 6.599 0.001 60 60術(shù)前76.52±9.56 76.58±9.64 0.034 0.973術(shù)后3 d 85.46±9.05a 96.15±9.11a 6.448 0.001術(shù)前2.98±0.51 2.99±0.49 0.110 0.913術(shù)后3 d 3.61±0.61a 3.94±0.58a 3.037 0.003術(shù)前85.97±6.57 85.86±6.59 0.916 0.927術(shù)后3 d 97.48±5.98a 104.28±5.68a 6.386 0.001術(shù)前1.46±0.35 1.48±0.39 0.296 0.768

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d 的血清應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的NE、E、Cor、Glu 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者NE、E、Cor、Glu 水平明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后3 d，A組患者的NE、E、Cor、Glu水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的血清應(yīng)激指標(biāo)比較()

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的血清應(yīng)激指標(biāo)比較()

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù)NE(ng/L) E(ng/L) Cor(nmol/L) Glu(nmol/L)A組B組t值P值術(shù)后3 d 5.98±0.51a 6.59±0.57a 6.178 0.001 60 60術(shù)前241.57±20.45 240.98±21.59 0.154 0.878術(shù)后3 d 287.45±21.65a 310.24±22.86a 5.607 0.001術(shù)前109.86±23.45 110.52±24.15 0.152 0.880術(shù)后3 d 135.62±25.45a 159.82±24.12a 5.346 0.001術(shù)前364.98±33.68 366.54±32.98 0.256 0.798術(shù)后3 d 462.53±39.85a 520.41±40.21a 7.920 0.001術(shù)前4.96±0.61 4.91±0.63 0.442 0.660

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.617，P>0.432)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

隨著人類飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，腎結(jié)石發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，PCNL治療腎結(jié)石效果較好，常用于直徑較大腎結(jié)石治療中，但PCNL后傷口漏尿、術(shù)中出血量大，術(shù)中易累及腎臟及周圍組織，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)感染的可能性大，患者及臨床醫(yī)師希望找到更加合適的手術(shù)方式[8-9]。

本研究中，A組患者碎石時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示FURL和PCNL治療<3 cm腎結(jié)石患者碎石效果相當(dāng)，F(xiàn)URL 碎石時(shí)間較長(zhǎng)，但明顯減少了患者術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。其原因分析如下：PCNL 直接建立經(jīng)腎通道置入輸尿管硬鏡，術(shù)野清晰，方便了手術(shù)操作，提高了碎石效率，而FURL中軟鏡不能完全檢查各個(gè)腎盞，給碎石帶來(lái)一定困難，增加了碎石時(shí)間[10]。PCNL治療腎結(jié)石需要采用穿刺的方式建立工作通道并以高壓灌注沖洗腎盂，會(huì)對(duì)腎臟及周圍組織產(chǎn)生一定損傷，術(shù)后需要臥床休息數(shù)日避免劇烈運(yùn)動(dòng)對(duì)腎臟的損傷，術(shù)中出血量和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[11-12]。FURL可通過(guò)人體自然腔道進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，輸尿管硬鏡不到達(dá)腎盞、腎孟碎石，有效減少了對(duì)腎臟及周圍組織的損傷[13]。輸尿管軟鏡具有主動(dòng)彎曲功能及較好的柔韌性，在治療過(guò)程中即便結(jié)石移位，輸尿管軟鏡也有效處理結(jié)石，軟鏡鞘還對(duì)輸尿管壁具有保護(hù)功能，可避免手術(shù)操作對(duì)輸尿管壁的損傷[13]。FURL手術(shù)結(jié)束后患者不需要留置腎造瘺管，若無(wú)異常次日即可拔出尿管下床活動(dòng)，減少了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)避免了留置腎造瘺管給患者帶來(lái)的痛苦，提高患者生活質(zhì)量[14]。

本研究中，術(shù)后1 d、3 d、7 d A組患者VAS評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d 兩組患者KIM-1、NGAL、Scr、CysC 水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d A組患者KIM-1、NGAL、Scr、CysC水平明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示FURL 治療<3 cm 腎結(jié)石可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度及對(duì)腎功能的損傷。其原因分析如下：FURL 中為輸尿管軟鏡操作，對(duì)機(jī)體損傷較低，手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后疼痛程度低，VAS 評(píng)分較小，且FURL治療腎結(jié)石患者有效避免了穿刺和高壓灌注沖洗腎盂對(duì)腎實(shí)質(zhì)及周圍組織損傷，降低了術(shù)后疼痛程度，減輕了患者腎功能損傷[15-16]。

本研究中，術(shù)后3 d兩組患者NE、E、Cor、Glu水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d A組患者NE、E、Cor、Glu 水平明顯低于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示FURL 治療<3 cm 腎結(jié)石可有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。NE、E、Cor、Glu是臨床常見的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其水平越高患者應(yīng)激反應(yīng)越劇烈，F(xiàn)URL 和PCNL 均為侵入性操作，術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)，但PCNL是進(jìn)行腎穿刺操作，而FURL則是從人體自然腔道進(jìn)入，后者應(yīng)激反應(yīng)更小，且FURL治療時(shí)術(shù)中出血量小，術(shù)中對(duì)患者損傷更小，由創(chuàng)口帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)也更小[17-18]。另對(duì)本研究進(jìn)行安全性分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式治療<3 cm腎結(jié)石安全性相當(dāng)。

綜上所述，F(xiàn)URL和PCNL治療<3 cm腎結(jié)石均可取得較好的結(jié)石清除效果，PCNL 碎石時(shí)間較短，但FURL中出血量小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后機(jī)體疼痛程度、腎功能損傷、應(yīng)激反應(yīng)程度更低。