不同模式神經(jīng)阻滯復(fù)合PCIA對(duì)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛、免疫指標(biāo)的影響

李光耀，李偉，張雅磊

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉手術(shù)科，陜西 西安 710038

肺癌是一類(lèi)危害性極高的惡性腫瘤，據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，肺癌的發(fā)病率和病死率已躍居癌癥排行榜的榜首。其中非小細(xì)胞肺癌(non-smallcell lung cancer，NSCLC)是肺癌的常見(jiàn)病理類(lèi)型，占比可達(dá)80%。隨著國(guó)家對(duì)疾病預(yù)防重視，廣大群眾對(duì)疾病的預(yù)防意識(shí)加深，隨著低劑量螺旋CT 等篩查技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多早期肺癌被發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)行手術(shù)治療的NSCLC 患者逐漸增加[2]。電視輔助胸腔鏡技術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者的損傷明顯更低，可通過(guò)現(xiàn)代電視高清攝像技術(shù)放大胸腔組織，且不受角度影響，手術(shù)視野清晰。三孔、單孔胸腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人等新技術(shù)的應(yīng)用是微創(chuàng)手術(shù)的重大進(jìn)展，克服了大切口、大創(chuàng)傷、術(shù)后切口劇痛的缺點(diǎn)，也從根本上改變了胸外科疾病的治療模式[3]。盡管如此，接受VATS的患者仍無(wú)法避免劇烈疼痛癥狀，為盡量降低疼痛對(duì)患者身心狀況和預(yù)后造成的負(fù)面影響，需采取良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段。近年來(lái)，聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同模式的鎮(zhèn)痛措施在臨床取得了良好的效果，多種機(jī)制疊加的“多模式鎮(zhèn)痛”概念已得到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)可[4]。本研究旨在對(duì)比分析不同模式神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的臨床效果，以尋求最佳的鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年 3 月至 2021 年 2 月于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院治療的95例NSCLC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《腫瘤綜合診療新進(jìn)展》(第3 版)[5]中早期NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診；②ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)；③擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療；④初中及以上文化程度；⑤均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病等重大臟器疾病；②有慢性疼痛病史者；③合并中樞神經(jīng)、精神類(lèi)疾病；④肝腎功能異常者；⑤濫用藥物、麻醉藥物史和酗酒史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(n=32)、B組(n=32)和C組(n=31)，A組行肋間神經(jīng)阻滯，B組行胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯，C組行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，使用2%利多卡因(邯鄲康業(yè)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021218)局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行全身麻醉，使用芬太尼(河南羚銳制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163278)0.4 μg/kg、丙泊酚(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20210017)1.5 mg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，氣管插管使用呼吸機(jī)控制呼吸，然后行深靜脈置管，并使用丙泊酚10 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)6 mg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給藥。轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室觀察，待患者清醒后開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵。A 組行肋間神經(jīng)阻滯，手術(shù)完成后關(guān)胸前由施術(shù)者在肋間切口上下及放置引流管的肋間上下，自壁層胸膜向外依次注藥，每個(gè)肋間使用5 mL 0.75%羅哌卡因(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203094)；B組行胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯，關(guān)胸前，施術(shù)者在胸腔鏡下分別于相應(yīng)手術(shù)肋間上下共6個(gè)肋間所對(duì)應(yīng)的椎體旁行胸椎旁神經(jīng)阻滯，使用血管鉗夾住頭皮針，于相應(yīng)椎體的肋間隙進(jìn)針并注意避開(kāi)胸膜毛細(xì)血管，回抽無(wú)血后推注0.75%羅哌卡因直至肋間隙胸膜充盈。C 組行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯，麻醉醫(yī)師在氣管插管完成后將手術(shù)切口所在的肋間水平距椎體橫圖1.5~2 cm椎旁間隙作為穿刺點(diǎn)，使用超聲探頭在穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行掃查，獲得椎旁間隙圖像后觀察胸膜移動(dòng)情況，確定椎旁間隙后使用局麻針于超聲探頭上進(jìn)針，并在超聲指導(dǎo)下隨時(shí)調(diào)整位置，進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無(wú)血后向每個(gè)椎旁間隙注入5 mL 0.75%的羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 ①疼痛程度：分別于術(shù)后1 h、2 h、3 h、24 h 和48 h 進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[6]評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，該量表分值0~10 分，得分越高則疼痛程度越高。②免疫功能：分別于術(shù)前1 d 和術(shù)后48 h 抽取患者外周靜脈血，檢測(cè)外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值。③應(yīng)激水平：分別于術(shù)前1 d 和術(shù)后48 h 抽取患者外周靜脈血，使用全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)患者血清皮質(zhì)醇(Cor)和前列腺素E2(PGE2)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，相同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用單因素方差分析，三組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較 三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA 分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料比較[，例(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[，例(%)]

組別A組B組C組χ2/F值P值例數(shù)32 32 31性別(男/女)19/13 20/12 19/12 0.067 0.967年齡(歲)61.03±4.64 61.93±5.03 60.88±4.75 0.443 0.644 BMI(kg/m2)23.61±2.10 22.86±2.41 23.47±2.33 0.974 0.382 ASA分級(jí)(Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí))5/27 7/25 7/24 0.582 0.747

2.2 三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較 術(shù)后1 h、2 h、3 h、24 h、48 h，B組和C組患者的VAS評(píng)分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但B組和C 組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較(，分)

表2 三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較(，分)

注：與A組比較，aP<0.05。

組別A組B組C組χ2/F值P值例數(shù)32 32 31術(shù)后1 h 4.66±0.87 1.33±0.43a 1.62±0.49a 274.122 0.001術(shù)后2 h 4.05±0.90 1.25±0.37a 1.46±0.41a 207.305 0.001術(shù)后3 h 3.34±0.65 1.17±0.32a 1.33±0.53a 173.600 0.001術(shù)后24 h 2.45±0.43 0.97±0.30a 1.10±0.44a 137.447 0.001術(shù)后48 h 1.67±0.46 1.37±0.39a 1.25±0.37a 8.859 0.001

2.3 三組患者手術(shù)前后的免疫指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，三組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48 h，三組患者的CD4+、CD4+/CD8+和 CD8+與術(shù)前 1 d 比較，CD4+、CD4+/CD8+均降低，而CD8+升高，且B 組和C 組患者的CD4+和CD4+/CD8+明顯高于 A 組，CD8+明顯低于 A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但B組和C兩組患者間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者手術(shù)前后的免疫指標(biāo)比較()

表3 三組患者手術(shù)前后的免疫指標(biāo)比較()

注：與A組比較，aP<0.05；與本組術(shù)前比較，bP<0.05。

組別 例數(shù)CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+(%)A組B組C組F值P值術(shù)后48 h 1.21±0.31b 1.47±0.42ab 1.44±0.39ab 4.562 0.013 32 32 31術(shù)前1 d 42.07±4.65 41.78±4.37 42.13±4.29 0.056 0.945術(shù)后48 h 35.06±4.17b 38.98±3.69ab 38.42±3.87ab 9.353 0.000術(shù)前1 d 25.33±3.67 25.07±3.92 25.29±3.46 0.046 0.955術(shù)后48 h 29.67±4.03b 26.79±3.19ab 27.03±3.88ab 5.894 0.004術(shù)前1 d 1.67±0.41 1.71±0.43 1.69±0.46 0.068 0.934

2.4 三組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，三組患者Cor 和PGE2 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48 h，三組患者的Cor和PGE2水平與術(shù)前比較，Cor 和 PGE2 均升高，且 B 組和 C 組患者的Cor和PGE2水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但B組和C組患者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較()

表4 三組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較()

注：與A組比較，aP<0.05；與本組術(shù)前比較，bP<0.05。

組別 例數(shù)Cor(ng/mL) PGE2(pg/mL)術(shù)后48 h術(shù)前1 d 術(shù)后48 h 術(shù)前1 d A組B組C組F值P值149.26±15.74b 124.39±13.67ab 123.67±13.28ab 33.589 0.001 32 32 31 67.49±8.69 67.81±9.06 68.03±8.75 0.030 0.971 99.67±10.48b 91.43±9.27ab 90.97±9.44ab 8.021 0.001 104.46±13.26 103.79±12.96 104.18±13.51 0.021 0.980

3 討論

隨著我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程加快和吸煙人群低齡化等因素影響，肺癌已成為發(fā)病率和致死率排名最高的惡性腫瘤，NSCLC 作為肺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，嚴(yán)重威脅到人們的生命健康[7]。隨著人們體檢意識(shí)增強(qiáng)和CT 技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于早期NSCLC 患者而言，手術(shù)仍為最主要的治療手段。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)因創(chuàng)口大、術(shù)后恢復(fù)慢、疼痛劇烈等負(fù)面作用在臨床應(yīng)用中受到了一定的限制，部分患者因?qū)﹂_(kāi)胸手術(shù)存在恐懼而選擇保守治療，從而延誤了最佳救治時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響治療效果[8]。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，VATS 手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛較輕等優(yōu)點(diǎn)，VATS 肺癌根治術(shù)現(xiàn)已成為外科醫(yī)生常用的治療手段。但VATS 肺癌根治術(shù)仍具有較大的創(chuàng)傷，若術(shù)后疼痛控制不佳，極易誘發(fā)血壓升高、心率加快、肺不張等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。因胸外科疼痛多由肋間神經(jīng)傳導(dǎo)，但肋間神經(jīng)多發(fā)生變異，加之受其他因素導(dǎo)致的疼痛影響，單一鎮(zhèn)痛方式難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，這就需要采用區(qū)域組織聯(lián)合全身給藥的鎮(zhèn)痛方式[10]。目前胸外科區(qū)域阻滯主要包括兩種類(lèi)型：一是直接組織手術(shù)切口周?chē)睦唛g神經(jīng)，二是阻滯胸神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)或其他神經(jīng)傳導(dǎo)通路。胸椎旁神經(jīng)阻滯又分為盲探、CT 引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)，超聲引導(dǎo)下可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，進(jìn)行精確的神經(jīng)阻滯，此外還可以對(duì)血管、胸膜等成像，提高椎旁神經(jīng)阻滯的安全性[11]。有研究表明，肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA 可有效緩解胸外科術(shù)后急性疼痛，其作用機(jī)制可能為肋間神經(jīng)阻滯可直接阻斷由脊神經(jīng)根傳導(dǎo)的疼痛信息，適當(dāng)劑量的羅哌卡因可在短期維持一定的血藥濃度，起維持鎮(zhèn)痛作用，還不會(huì)造成因局麻藥導(dǎo)致的不良事件[12-13]。

本研究就不同模式神經(jīng)阻滯復(fù)合PCIA的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析比較，旨在將患者術(shù)后疼痛降到最低，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯的術(shù)后疼痛程度、免疫指標(biāo)和應(yīng)激指標(biāo)均要明顯優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯，表明胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合PCIA鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)越；胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異。椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用歷史悠久，阻滯區(qū)域小，術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小[14]。胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯由經(jīng)驗(yàn)豐富的住院醫(yī)師進(jìn)行操作，且無(wú)須其他設(shè)備輔助進(jìn)行，操作較為簡(jiǎn)單；而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中麻醉藥物的使用，從而可有效避免麻醉藥物帶來(lái)的副作用[15]。

綜上所述，胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合PCIA 的鎮(zhèn)痛效果均明顯優(yōu)于肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合PCIA，且對(duì)患者各免疫指標(biāo)影響較小。而胸內(nèi)直視下椎旁神經(jīng)阻滯和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合PCIA 的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異。