心包積液檢出ROS1 融合突變一例報告

唐夢潔，蔡一倩，左志博，郭志琴，楊芝萍，汪靜宇

作者單位： 310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)（唐夢潔）；嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院（嘉興市第一醫(yī)院）（唐夢潔、蔡一倩、左志博、郭志琴、楊芝萍、汪靜宇）

隨著診療水平的快速發(fā)展，精準(zhǔn)靶向治療已成為肺癌患者治療的重要手段。精準(zhǔn)治療必須以精準(zhǔn)診斷為前提，病理科憑借形態(tài)診斷的優(yōu)勢，在分子診斷上能夠為臨床靶向治療提供精準(zhǔn)保障。分子病理診斷的樣本一般為組織、胸水及腹水等，使用心包積液進行檢測并指導(dǎo)用藥的病例報道較少。本文報道1例肺癌患者通過心包積液樣本檢出ROS1 基因突變，為臨床靶向治療提供了精準(zhǔn)診斷。

1 病例

患者，女性，33歲，因“胸悶氣急、咳嗽1個月余，加重1 周”于2020年1月來本院就診，胸部增強CT 顯示兩側(cè)下頸部、縱隔、兩肺門、腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)腫大，兩肺病變，考慮惡性可能性大，少量心包積液。臨床送檢心包積液標(biāo)本進行病理檢查。病理檢查：（心包積液）離心涂片找到癌細(xì)胞。心包積液標(biāo)本離心后制作細(xì)胞蠟塊，進行病理檢查，找到癌細(xì)胞（圖1）。免疫組化檢測結(jié)果：TTF1（+）（圖2），NapsinA（+）（圖3），提示為肺腺癌。癌細(xì)胞占比約10%。

圖1 癌細(xì)胞（HE 染色，×20）

圖2 免疫組化TTF1（+）

圖3 免疫組化NapsinA（+）

核酸提取采用廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)的“核酸提取試劑（FFPE DNA）（貨號：12219082801X）”，“核酸提取試劑（FFPE RNA）（貨號：12219071702X）”，提取過程按說明書進行。DNA 濃度：26.1 ng/ l，OD260/280：1.94；RNA 濃度：47.7 ng/ l，OD260/280：1.98。基因擴增檢測使用廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)的“5 種突變基因檢測試劑盒（貨號：11219092001X）（熒光PCR 法）”（5 種基因為：EGFR、ALK、ROS1、KRAS和BRAF），檢測儀器為羅氏cobas z480 熒光PCR 分析儀。檢測程序按說明書進行。檢測結(jié)果：未檢見EGFR、ALK、KRAS 及BRAF 已知突變，檢見ROS1 基因融合突變。

臨床醫(yī)生根據(jù)分子病理檢測結(jié)果，排除禁忌證后，給予患者口服克唑替尼250 mg，bid 靶向治療。2020年2月胸部CT 顯示縱隔、肺門多發(fā)淋巴結(jié)，較2020年1月明顯縮小；2020年3月胸部CT顯示縱隔、肺門多發(fā)淋巴結(jié)，較2020年2月縮小（圖4）。上述臨床資料表明該患者采用克唑替尼靶向治療效果良好，這也證明ROS1基因融合突變檢測結(jié)果正確。

圖4 肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)

2 討論

隨著病理學(xué)科的發(fā)展，病理學(xué)對臨床診療的支持已經(jīng)從形態(tài)學(xué)診斷向形態(tài)和分子診斷共同發(fā)展。分子病理學(xué)的發(fā)展對精準(zhǔn)靶向治療的發(fā)展起到很大的促進作用[1]。目前，分子分型下的精準(zhǔn)靶向治療為腫瘤患者的良好生存帶來了更多的希望。但精準(zhǔn)治療必須以精準(zhǔn)診斷為前提，病理科基于形態(tài)基礎(chǔ)，在腫瘤分子檢測和精準(zhǔn)診斷上具有非常重要的地位，在檢測樣本的選擇上具有很大的優(yōu)勢。肺癌基因檢測和相應(yīng)的靶向治療目前已較為成熟，NCCN、CSCO 等指南均對非小細(xì)胞肺癌患者進行EGFR/ALK/ROS1/KRAS/BRAF 等基因檢測做了明確規(guī)定，這些基因信息能夠為臨床上是否使用相關(guān)靶向藥物進行治療提供指導(dǎo)，從而提高非小細(xì)胞肺癌患者的生存質(zhì)量。

本例患者組織學(xué)診斷為肺腺癌，但由于穿刺組織樣本數(shù)量少，在常規(guī)HE診斷和免疫組化制片后剩余的腫瘤組織很少，無法滿足檢測需求。極為幸運的是，本例患者有心包積液，細(xì)胞學(xué)醫(yī)生經(jīng)過心包積液涂片，找到了癌細(xì)胞，經(jīng)過細(xì)胞蠟塊制作、腫瘤細(xì)胞評估，滿足分子檢測要求，這為分子病理檢測樣本的選擇提供了支持和保障[2]。

經(jīng)檢測，本例患者腫瘤組織存在ROS1 基因融合突變。ROS1 基因最早在禽類肉瘤病毒UR2 中被分離出來[3]。ROS1 受體酪氨酸激酶通過參與激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，來調(diào)控腫瘤細(xì)胞的生長、增殖、分化及細(xì)胞周期。此外，ROS1 激酶也參與正常細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過程[4-5]。有研究報道，ROS1在非小細(xì)胞肺癌中突變率為1%～2%[6]，ROS1突變多發(fā)生于女性、不吸煙、亞裔、組織學(xué)低分化且高度惡性的肺腺癌中[7-8]，ROS1基因融合突變的靶向治療藥物為克唑替尼[9]。

采用心包積液樣本進行基因檢測并進行臨床治療效果評價的報道還較少。Ma等[10]運用胸水、腹水及心包積液等細(xì)胞學(xué)樣本進行了ROS1 等基因檢測，并與臨床病理特征進行了統(tǒng)計分析，但沒有對臨床療效進行進一步跟蹤。本例用心包積液樣本成功進行基因檢測，并對靶向治療的療效進行了隨訪。該患者使用克唑替尼治療2個月后，肺門及縱隔等部位淋巴結(jié)明顯縮小，這說明該患者治療效果良好，該例心包積液基因檢測的結(jié)果為患者的靶向治療帶來了更多的希望。本例檢測也提示在日常工作中，不論是技術(shù)員還是診斷醫(yī)生，要養(yǎng)成節(jié)約樣本的意識，特別是穿刺等小樣本，應(yīng)當(dāng)讓經(jīng)驗豐富的技術(shù)員切片，盡量保留更多的樣本，診斷醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)提高診斷水平，盡量少開免疫組化項目，為后續(xù)的基因檢測留存更多的腫瘤組織。而當(dāng)組織樣本無法滿足分子病理檢測要求時，要及時跟臨床醫(yī)生溝通，了解患者的情況，考慮是否可以采集患者的胸水、腹水、心包液、腦脊液及尿液等樣本進行細(xì)胞學(xué)診斷，明確有癌細(xì)胞存在后進行分子病理檢測，為癌癥患者進行靶向治療提供科學(xué)依據(jù)[11]。病理診斷和技術(shù)人員在處理心包積液等細(xì)胞學(xué)樣本時，若細(xì)胞涂片找到癌細(xì)胞，均應(yīng)常規(guī)進行細(xì)胞蠟塊制作，為后續(xù)進行分子病理等其他檢測提供樣本保障。