肩外側小切口閉合復位聯合微創鎖定加壓鋼板內固定治療骨質疏松性肱骨近端骨折的效果分析

嚴建武，龔竟成

肱骨近端骨折好發于骨質疏松患者，常合并骨缺損，且易發生肱骨頭壞死和關節功能障礙，嚴重影響患者的預后和生活質量[1]。治療以恢復關節功能為主，傳統的治療方法為切開復位，然后用鋼板內固定，該操作創傷大，治療效果不甚理想[2]。微創鎖定加壓鋼板內固定創傷較小，能夠有效提高內固定的穩定性，顯著降低對骨折處骨膜等組織的影響[3-4]。本研究探討肩外側小切口閉合復位聯合微創鎖定加壓鋼板內固定治療骨質疏松性肱骨近端骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取慈林醫院2018年1月至2020年6月收治的150例骨質疏松性肱骨近端骨折患者，納入標準：（1）符合骨質疏松診斷標準；（2）確診為肱骨近端骨折，伴有肩部活動受限、腫脹、骨擦音等癥狀；（3）骨折明顯移位；（4）單側閉合性兩部分和三部分骨折；（5）自愿參與本研究者。排除標準：（1）有肩關節、肱骨手術史；（2）合并有其他部位骨折；（3）開放性骨折；（4）肝腎等臟器功能嚴重異常；（5）合并有神經、血管損傷；（6）存在手術禁忌。根據治療方式的不同分為3 組，每組各50例。A 組男20例，女30例；年齡41 ～70歲，平均（66.5±3.9）歲；致傷原因：交通事故16例，跌倒摔傷30例，其他4例；Neer 分型：兩部分骨折40例，三部分骨折10例；損傷部位：左側22例，右側28例。B 組男19例，女31例；年齡41 ～76歲，平均（66.3±4.4）歲；致傷原因：交通事故18例，跌倒摔傷30例，其他2例；Neer 分型：兩部分骨折38例，三部分骨折12例；損傷部位：左側24例，右側26例。C 組男20例，女30例；年齡40 ～77歲，平均（65.8±4.2）歲，致傷原因：交通事故17例，跌倒摔傷26例，其他7例；Neer 分型：兩部分骨折43例，三部分骨折7例；損傷部位：左側26例，右側24例。3 組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 A組行肩外側小切口閉合復位聯合微創鎖定加壓鋼板內固定手術。患者取半臥位，墊高患肩，行高位臂叢麻醉。于肩峰外三角肌前行3 cm 縱行切口，暴露三角肌，鈍性分離三角肌達肩袖和骨折位置，長度不超過肩峰下部位置5 cm。C 臂機下采用撬撥或牽引復位，確保肱骨頭后傾及徑干角的角度，達到較好的復位效果后應用克氏針固定。取合適長度的加壓鋼板進行固定，自三角肌深層植入鋼板，緊貼骨膜，大結節下5 mm，結節間溝外緣位置5 mm，并防止肩峰撞擊。于三角肌止點前行2 cm 縱向切口，顯露接骨板遠端，將鋼板暴露至骨膜位置。C 臂機下確認骨折復位情況和鋼板位置，安裝鎖釘，拔出克氏針。置入螺釘加壓固定骨折端，對于肱骨頭下內側缺損嚴重的行植骨，對于合并肩袖損傷的行縫合修復。確保肩關節活動不受限后逐層縫合傷口，放置引流管。

B組行肩外側小切口閉合復位聯合微創常規鎖定鋼板內固定，行克氏針臨時固定，常規鎖定鋼板進行固定，其余操作與A 組一致。

C組行常規切開復位聯合鎖定鋼板內固定手術。患者行全身麻醉后，墊高患側肩部，于患側肩部作縱行切口，分離骨折部位，直視下依次復位肱骨頭和大小結節，復位后克氏針固定。復位結束后，于肱骨大結節間溝外側給予鎖定鋼板固定，確認復位良好后取出克氏針，留置引流管，縫合傷口。

所有患者術后給予抗生素2 ～3 d預防感染，48 h后根據情況拔出引流管，術后第2天開始在醫師指導下行患肢手指、肘關節及腕關節活動。術后2 周行患側肩關節康復訓練，術后4 周復查骨折愈合情況。術后6 周行患側關節抗阻力及活動范圍訓練。

1.3 觀察指標 記錄3 組手術時間、住院時間、腫脹消退時間、骨痂出現時間和骨折愈合時間等圍術期指標。于術后12個月參照Neer 標準評估患者肩關節功能恢復優良率；于術前、術后3、6 及12個月采用Constant-Murley 評分評估患者肩功能；記錄術后并發癥。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，多組數據比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組圍術期指標比較 3 組患者手術時間、術中出血量、住院時間、腫脹消退時間、骨痂出現時間和骨折愈合時間差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 3 組圍術期指標比較

2.2 3 組肩關節功能恢復率比較 術后12個月，3 組肩關節功能恢復率差異有統計學意義（2=4.332，P ＜0.05），A 組肩關節功能恢復優良率均高于B、C 組（P ＜0.05）。見表2。

表2 3 組肩關節功能恢復率比較

2.3 3 組肩關節功能Constant-Murley評分比較 3 組術前Constant-Murley 評分差異均統計學意義（P ＞0.05），A 組術后3、6 及12個月的Constant-Murley評分均顯著高于B、C 組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 3 組肩關節功能Constant-Murley 評分比較 分

2.4 3 組并發癥發生率比較 A 組術后發生感染1例，內固定松動1例，并發癥發生率4.0%；B組發生感染3例，畸形愈合1例，內固定松動1例，骨折不愈合1例，并發癥發生率14.0%；C 組發生感染2例，畸形愈合2例，內固定松動2例，肱骨頭壞死1例，骨折不愈合1例，并發癥發生率16.0%。3 組術后并發癥發生率差異有統計學意義（2=2.554，P＜0.05）。

3 討論

傳統的T型鋼板固定可以保證骨折部位內固定的穩定性，但用于骨質疏松性患者效果較差，且螺釘不能穿過對側皮質，影響內固定的效果，甚至可能出現固定失敗或肱骨頭內翻畸形，影響預后[5]。近年來，微創技術在骨質疏松性肱骨近端骨折中的應用得到了廣泛關注，具有切口較小、創傷較少等優點，且能促進骨折部位血液循環，減少對骨折部位的生物學環境影響，有利于骨折的快速恢復[6-7]。

本研究結果顯示，A 組圍術期指標均優于B、C 組，表明肩外側小切口閉合復位聯合微創鎖定加壓鋼板內固定治療可以顯著減少對患者的創傷，而小切口閉合復位對于骨折周圍軟組織及骨膜損傷較小，有利于骨折部位的預后。此外，微創鎖定加壓鋼板內固定治療能夠為骨折部位提供強有力的固定，有利于患者術后可早期康復鍛煉，進而減少患者的住院時間，并有利于關節功能恢復。本研究結果A組肩關節功能恢復優良率顯著高于B、C 組，而術前和術后的Constant-Murley 評分也表明肩外側小切口閉合復位聯合微創鎖定加壓鋼板內固定更優。螺釘和鎖定鋼板可通過鎖定產生抗拔出力和錨合力，形成成角穩定性[8]，微創鎖定加壓鋼板內固定生物力學穩定性更好，有利于患者術后康復功能鍛煉，肩關節活動度得以明顯增加。穩定的內固定可以維持鋼板下骨膜和骨的正常血流供應，保證了骨折的愈合和肩關節功能恢復[9]。此外，內固定的穩定性保證了關節囊和肩袖損傷的快速修復，這也是微創鎖定加壓鋼板內固定治療效果更佳的原因。

綜上所述，肩外側小切口閉合復位聯合微創鎖定加壓鋼板內固定治療可顯著改善骨質疏松性肱骨近端骨折患者的臨床療效，減少手術創傷，骨折愈合快，促進肩關節功能快速恢復，且安全性高。