右心聲學造影聯合超聲檢查在不明原因栓塞性卒中患者中的應用價值

朱超，鄭笑娟

不明原因栓塞性卒中（ESUS）為無明顯心源性栓塞風險、顱內缺血區域的供血動脈狹窄小于一半及不存在其他任何明顯的病因（如動脈夾層、動脈炎、偏頭痛、藥物濫用等）的非腔隙性卒中[1]。卵圓孔未閉（PFO）引起的右向左分流（RLS）可能是導致ESUS 的潛在病因之一[2-4]。由于經食管超聲心動圖的半侵入性特質，部分患者無法耐受致不能配合完成Valsalva 動作[4-5]，因此無創、簡便的經胸右心聲學造影（cTTE）成為了更多疑存PFO 導致ESUS 患者的首選檢查。本研究通過cTTE 聯合超聲檢查，觀察cTTE 對RLS 的檢出率，以及不同來源RLS的分流量分級，并分析cTTE陽性組與cTTE陰性組超聲檢查結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取溫州醫科大學附屬舟山醫院2019年5月到2021年12月收治的ESUS患者50例，均符合：（1）完善顱腦CT/MRI、CTA/MRA、經胸超聲心動圖及動態心電圖，符合ESUS 診斷標準；（2）行經胸cTTE 檢查及超聲檢查；（3）數據資料完整；（4）非限制行為能力者，且簽署cTTE 檢查知情同意書。其中男38例，女12例；年齡26 ～70歲，平均（50.2±10.4）歲。根據cTTE 檢查結果分為陽性組和陰性組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與對比劑 采用Philips A50及Mindray Resona 7s 彩色超聲診斷儀，相控陣探頭與線陣探頭，探頭頻率分別為1.0 ～5.0 MHz、5.0 ～12.0 MHz，對比劑使用改良0.9%氯化鈉注射液微泡對比劑（1 ml 空氣+1 ml 自體回抽血+8 ml 0.9%氯化鈉注射液）。

1.2.2 cTTE 檢查 于患者左肘正中靜脈留置靜脈通路，連接三通開關，正式檢查前先抽取少量0.9%氯化鈉注射液連接開關注入，以檢查三通開關及靜脈通路是否通暢。操作時，囑患者取左側臥位，適當抬高左臂充分暴露心前區，選取清晰的四腔心切面，阻斷靜脈通道后來回快速推注對比劑使之充分混合產生微泡，后以彈丸方式快速注入，先后觀察靜息狀態及Valsalva 動作后左心腔內微泡顯影情況，注入時即刻開始留存約60 s動態圖。選取微泡最多的四腔心切面評定RLS 分級，無分流：未見微泡；少量：≤10個微泡；中量：11 ～20個微泡；大量：＞20個微泡[6]。 3個心動周期內左心腔出現微泡，考慮來自PFO（圖1），5個心動周期后出現則考慮來自肺循環[7-8]。

圖1 PFO來源的RLS

1.2.3 超聲檢查 囑患者去枕平臥位，抬高下頜充分暴露頸部，分別檢查雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、椎動脈、鎖骨下動脈及無名動脈，測量并記錄內中膜厚度、斑塊大小、是否有易損/潰瘍斑塊（圖2）、血管血流充盈情況及血流頻譜。觀察有無動脈粥樣硬化，是否存在動脈斑塊，是否存在易損/潰瘍斑塊，斑塊數量，以及累及循環范圍。

1.2.4 臨床資料 收集患者臨床病史資料，包括是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥，或同時合并兩種及以上疾病。

1.3 統計方法 采用SPSS 28.0 統計軟件對數據進行分析，等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 cTTE 檢查結果 cTTE 陽性組28例，陽性率為56.00%（28/50）。其中PFORLS 的比例為67.86%（19/28），肺循環（P）引起的 RLS 的比例為 32.14%（9/28），不同RLS 分流量分級差異無統計學意義（Z=1.183，P ＞0.05）。見表1。

表1 不同RLS 來源的分流量分級情況 例（%）

圖2 潰瘍型斑塊的“火山口”征

2.2 兩組超聲檢查結果比較 cTTE 陰性組合并動脈粥樣硬化的比例、存在易損/潰瘍斑塊的比例大于cTTE 陽性組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組超聲檢查結果比較 例（%）

2.3 兩組臨床資料比較 cTTE 陰性組同時合并糖尿病、高血壓、高脂血癥中兩種及以上疾病的比例大于cTTE 陽性組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床資料比較 例（%）

3 討論

發生ESUS的潛在病因有七大分類[1，9]，本研究中的PFO 與動脈粥樣硬化也在其中。PFO 是胎兒在母體內心臟的正常血循環通道出生后未完全融合的縫隙[10]，右心壓力過高時靜脈系統或右心內存在的栓子，會通過縫隙由左心、主動脈、頸動脈進入顱內引起反常栓塞[11-12]，從而導致卒中的發生。本研究患者先前經胸超聲心動圖檢查均未發現明顯PFO 及其他結構異常，cTTE 檢查陽性率達56.00%，且 PFO-RLS 占絕大多數（67.86%），這提示此類患者中，PFO 是不可輕視的一環。常規經胸超聲心動圖檢查由于卵圓孔縫隙過小、肺部情況、儀器分辨率等影響常表現為假陰性；而cTTE 檢查是基于對比劑微泡與血液存在明顯聲阻抗，產生強散射，且無異常時不通過肺循環的原理，通過觀察心腔內微泡的顯影路徑、周期等來判斷是否存在PFO[13]，能有效規避大部分假陰性的發生，對輔助臨床明確診斷有積極意義。當ESUS患者表現為大量分流或合并房間隔瘤等情況時，手術封堵可明顯降低卒中復發率[14]。另有研究表明，針對此類患者脫落的紅色或混合血栓，使用抗凝藥物的獲益性更高[9，15]。

無解剖變異情況下，主動脈弓上的動脈逐步延伸構成供應大腦血流的前、后循環。動脈粥樣硬化出現時，血管內中膜增厚，血管壁失去彈性、變脆[16]，逐漸形成粥樣硬化斑塊，若出現纖維帽破裂、含脂質核心或斑塊內出血等超聲表現，稱之為易損斑塊[17]。本研究發現在cTTE陰性組中頸部動脈粥樣硬化、存在易損或潰瘍斑塊的比例明顯高于陽性組同時陰性組中多發斑塊、前后循環均累及的比例也相對高于陽性組，這提醒我們在無明顯心源性潛在病因的ESUS患者中，動脈源性栓塞需被更加重視。當易損斑塊破裂爆發血栓事件時易形成白色血栓。有研究表明此類患者對抗血小板治療的反應更佳[9]。近年來，隨著超微血管成像技術的發展，大大提高了斑塊內新生血管的檢出率[17]。通過觀察兩組患者臨床資料，發現cTTE 陰性組中合并糖尿病、高血壓、高脂血癥中兩種及以上疾病的比例明顯高于陽性組，因此臨床決策時也需考慮上述疾病與動脈源性栓塞的關聯性，調整治療方案。

綜上所述，對ESUS患者行cTTE聯合超聲檢查，能在第一時間幫助臨床確定ESUS 患者是否存在RLS，判斷栓子來源，并且從影像學角度分析動脈粥樣硬化斑塊易損情況，以及對患者顱內血流的影響，從而輔助臨床選擇更適合的治療方案，以達到最佳療效。