加速康復外科理念在80歲以上胃癌患者圍手術期中的應用

楊斌，嚴志龍

隨著中國人口的老齡化，80歲以上人群的胃癌發病率在逐漸增加，但超高齡胃癌患者大多病期晚、基礎疾病多、病情嚴重，不管是醫生、患者還是家屬對疾病治療多有畏懼心理，甚至部分患者放棄了積極治療。目前臨床上加速康復外科（ERAS）在胃癌手術的各項研究年齡多限制在75歲以下，甚至60歲以下，而對于80歲以上胃癌患者缺少相關數據。筆者團隊在前期的臨床工作中發現ERAS在胃癌根治術中療效確切[1]，完全腹腔鏡胃癌根治術患者采用ERAS能有效降低免疫系統的應激，減輕機體炎癥反應[2]，但這些研究對象局限在75歲以下患者。近年來，筆者團隊逐步開始將ERAS 理念應用于80歲以上的胃癌患者，以期為臨床提供80歲以上胃癌患者ERAS 的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）年齡≥80歲；（2）經胃鏡活檢證實為胃惡性腫瘤；（3）手術及圍手術期管理均來源于同一外科治療組；（4）術前無放療及化療；（5）經本倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重的精神障礙，無法配合；（2）手術禁忌癥及嚴重的器官功能障礙；（3）急診行胃癌手術；（4）患者及家屬拒絕參加研究。回顧性收集2015年3月至2020年12月期間本院胃腸外科收治的胃癌患者61例，入選患者年齡均在80歲以上，其中ERAS 組31例，非ERAS 組30例。

1.2 方法 非ERAS 組采用常規圍手術期方案，ERAS組結合2014年歐洲加速康復外科協會《胃切除術加速康復外科指南》[3]及醫院實際情況設計ERAS方案，具體如下：（1）術前。入院后由ERAS小組成員的外科醫生及護士進行ERAS 術前宣教；常規按五階梯的營養支持方法進行營養支持，盡量選擇免疫營養制劑；入院后進行呼吸功能鍛煉，對于肺功能較差或者長期吸煙患者，啟動肺康復小組，指導深呼吸及有效咳嗽；術前不常規進行腸道準備，如有需要使用杜密克進行導瀉；術前囑患者進行體能鍛煉；術前10、2 h口服麥芽糊精果糖溶液；（2）術中。術前30 min 預防性使用抗生素，如手術時間超過3h 則術中追加一組抗生素；采用多模式鎮痛，鎮痛泵+皮下注射羅哌卡因+帕瑞昔布靜脈注射，盡量避免使用阿片類藥物；盡可能選擇微創術式；術中使用保溫毯；目標液體限制輸入；術中酌情放置空腸營養管；（3）術后。術后1 ～4 d行漸進的口服喂養和目標導向行走，下床活動；術后第2天撤除心電監護，夾閉尿管，膀胱功能鍛煉后視情況拔除導尿管；術后第7天拔除引流管；術后咀嚼口香糖；氣壓泵治療，術后24 h 使用低分子肝素及穿彈力襪預防深靜脈血栓；不常規留置胃管，但如存在幽門梗阻、胃壁水腫明顯則放置胃管進行減壓，3 d 后拔除。

1.3 觀察指標（1）一般資料：包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、吸煙史、第1 秒用力呼氣量（FEV1）、血清白蛋白、血紅蛋白、NRS2002 評分、ASA分級、合并癥、腫瘤部位、腫瘤大小、組織學分型、T分期、TNM分期及手術切除的淋巴結數目等。（2）手術相關資料：包括胃切除范圍、聯合臟器切除、手術時間、出血量及并發癥情況等。（3）術后相關指標：包括術后ICU滯留時間、首次肛門排氣時間、首次下地時間、首次經口進食時間、術后第1、3、5 及7天超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、術后住院天數、術后體質量減輕及住院費用。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、FEV1、血清白蛋白、血紅蛋白、NRS2002 評分、ASA分級、合并癥、腫瘤部位、腫瘤大小、組織學分型、T 分期、TNM 分期及收集的淋巴結數目差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料

2.2 兩組手術資料比較 兩組胃切除范圍、聯合臟器切除、手術時間、出血量、術后并發癥、手術相關并發癥數及Clavien-Dindo 事件發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組術式、全身相關并發癥差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術資料比較

2.3 兩組術后指標比較 兩組ICU 滯留時間、首次肛門排氣時間、首次下地時間、首次經口進食時間、術后第1、3、5 及7天CRP、術后住院天數及住院費用差異均有統計學意義（均P ＜0.05），兩組術后體質量減輕差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后指標比較

3 討論

隨著麻醉、外科手術和圍手術期管理等方面持續進步，尤其是腹腔鏡技術及ERAS 的應用，超高齡已不再是胃癌手術的絕對禁區[4]，但基于超高齡患者全身臟器儲備功能差、合并基礎疾病多、腫瘤分期高等特殊性，如何避免技術上成功的手術但由于各種原因最后導致不成功的結局，一直是外科醫生努力的方向。

本研究ERAS組比非ERAS組腹腔鏡手術占比更高（P＜0.05），ERAS組更好的臨床結局跟腹腔鏡手術的占比更高相關。另外ERAS 在胃癌圍手術期管理中的應用已被反復證明能夠減少術后并發癥/縮短術后住院時間/減輕術后疼痛并降低總住院費用[5-7]。基于腹腔鏡技術及ERAS 的優越性，臨床上將腹腔鏡技術聯合ERAS應用到高齡胃癌患者的研究也逐漸增多，安全性得到了證實[8]。ERAS 在改善老年胃癌患者免疫功能的同事，可以抑制炎癥反應、縮短住院時間、減少醫療費用及加速患者術后康復[9]。但關于80歲以上超高齡胃癌患者圍手術期的ERAS 管理應用相關文獻報道少見，因此筆者在前期ERAS 工作良好開展前提下，將ERAS理念應用于80歲以上胃癌患者的圍手術期管理。結果顯示ERAS組雖不能降低手術相關并發癥（P＞0.05），但全身相關并發癥的發生要明顯降低（P ＜0.05），另外通過ERAS 管理可以縮短術后ICU 滯留時間、首次肛門排氣時間、首次下地時間及首次經口進食時間，還能降低術后機體的炎癥反應、縮短術后住院天數及減少住院費用（均P ＜0.05）。

基于80歲以上胃癌患者的生理改變，在臨床工作中并不能一味的追求完全按照指南進行按部就班ERAS 措施，需根據患者的個體情況進行差異化選擇，以達到良好的臨床結局，改善患者的預后。同時ERAS 也不是為了片面的追求減少住院時間、強制患者出院來實現 的。另外，日本的一項回顧性研究發現病理分期及術后并發癥是75歲或以上胃癌患者重要預后因素，預防術后并發癥可能有助于改善老年胃癌患者的預后[10]。因此對于80歲以上病期偏晚的超高齡的胃癌患者切緣陽性或者需要行聯合臟器切除時筆者建議有必要根據每位患者的一般情況和合并癥，考慮有限的手術而不是根治性手術，這也是外科醫生需要進一步探討的問題。

綜上所述，目前世界范圍內也并沒有完全符合各國國情的標準ERAS 方案，需要各地醫院結合實地的情況制定。對于80歲以上的超高齡患者根據個體差異盡可能多的實施ERAS，同時選擇以腹腔鏡為主的手術方案是有意義的，可以降低患者的全身相關并發癥的發生，加速術后患者康復，降低住院費用。