損傷控制外科手術治療嚴重腹部創傷的結果觀察

劉永康

（淄博市世博高新醫院急診科，山東 淄博，255000）

嚴重腹部創傷為外科危重癥，可引發患者多器官受損，導致患者生理功能及機體代謝功能紊亂，出現凝血障礙、低體溫及酸中毒等危急情況，對患者的生命安全造成威脅。當出現嚴重腹部創傷后，患者處于生理極限狀態，確定及時、有效的手術方案尤為重要。研究認為，在發病早期實施確定性手術有加重病情、引發繼發性損傷的風險，而在有效的控制原發性損傷情況下再實施手術治療，可在最大程度上降低繼發性損傷。損傷控制外科手術是一種通過暫時性治療保證患者生命體征穩定，在耐受力恢復的情況下開展的手術治療方式，該手術方式被認為在各種急性機體創傷中有較好的應用效果。對于嚴重腹部創傷患者來說，在發病后若不符合即時手術條件，強行開展手術治療，可能提升死亡風險，預后也較差。而采取必要的干預，保證患者生命體征穩定，能夠為后續確定性手術治療創造有利條件。本研究對2019年11月～2020年11月淄博市世博高新醫院收治的86例嚴重腹部創傷患者的臨床資料進行分析，進一步研究嚴重腹部創傷的理想、安全治療方式，將損傷控制外科手術應用在臨床治療中，分析其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月～2020年11月淄博市世博高新醫院收治的86例嚴重腹部創傷患者的臨床資料，按照實施手術方法不同，將采用常規手術治療的43例患者納入對照組，將采用損傷控制外科手術治療的43例患者納入觀察組。觀察組中，男性24例，女性19例；年齡23～45歲，平均年齡（32.88±4.78）歲；致病原因：高空墜落12例，車禍18例，擠壓傷8例，刀傷5例；臟器損傷情況：肝破裂3例，脾破裂18例，胃及十二指腸損傷8例，小腸損傷11例，結腸損傷3例。對照組中，男性25例，女性18例；年齡21～49歲，平均年齡（32.40±4.20）歲；致病原因：高空墜落10例，車禍20例，擠壓傷10例，刀傷3例；臟器損傷情況：肝破裂2例，脾破裂19例，胃及十二指腸損傷7例，小腸損傷10例，結腸損傷5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者本人及其家屬充分了解研究相關內容后，自愿簽署同意書。本研究已獲得淄博市世博高新醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均明確診斷嚴重腹部創傷；②術前心跳呼吸暫停，實施心肺復蘇治療，生命體征不穩定；③治療前體溫低于35 ℃；④凝血功能檢查結果顯示活化部分凝血酶時間大于50 s，凝血酶原時間大于16 s，預計輸血量10 U以上；⑤出現嚴重的代謝性酸中毒；⑥最終均搶救成功。

排除標準：①合并其他嚴重器質性疾病；②妊娠或產后哺乳；③治療中途轉院；④精神病或嚴重不依從。

1.3 手術方法

對照組采用一期確定性手術治療。患者入院后先觀察患者的創傷情況，并立即開展循環復蘇，根據需要進行氣管插管，急診會診處理合并傷。立即開展急診外科手術治療，術中有效止血。手術完成后關閉腹腔，留置腹腔引流管，并在術后將患者轉入外科重癥監護室復蘇。記錄患者手術時間，住院時間以及手術前后的復蘇指標，如乳酸水平、機體pH值、體溫等。并記錄患者術后發生并發癥情況。

觀察組采用損傷控制外科手術治療。該治療方式分為三個治療階段：第一階段是實施快速處理，首先對出血處進行有效的壓迫止血，并采用腹腔填塞手段控制嚴重出血。對于出現膽汁、胰液以及腸內容物漏出的情況，為了避免產生嚴重的感染，需采用嚴格的清潔消毒及有效處理以控制感染；對于腸道損傷穿孔患者，可行造瘺術治療；對于需要二次手術患者，需在術后將3 L無菌靜脈營養袋縫合固定在腹壁切口兩側筋膜處，暫時關閉腹腔。第二階段為復蘇治療，將患者腹腔暫時關閉后，將其送入重癥監護室進行復蘇，開展吸氧支持及擴充血容量預防休克，確保患者血流動力學穩定。對患者實施保暖措施，并密切觀察中心體溫恢復情況，防止低體溫引發的感染等并發癥加重病情。采取補水補液糾正水電解質紊亂及酸中毒情況；合理改善患者的凝血功能，進行有效的營養支持；采用抗感染治療，預防應激性潰瘍。對患者的體溫、血壓、凝血功能、機體pH值進行有效監護。第三階段，實施確定性手術，經過第二階段的處理后，對于患者體溫、水電解質以及血流動力學等相關監護指標趨于正常者，可再次行確定性手術。同樣記錄患者手術時間，住院時間以及手術前后的復蘇指標，如乳酸水平、機體pH值、體溫等，并記錄患者術后并發癥發生情況。

1.4 觀察指標

①兩組治療指標比較，統計手術時間、術中出血量及住院時間、總生存率，總生存率 =生存例數/總例數×100%。②兩組患者手術前后的復蘇指標比較，主要為乳酸水平、機體pH值、體溫等指標。③兩組術后并發癥比較，其中并發癥包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽瘺、吻合口瘺、粘連性腸梗阻。并發癥發生率＝并發癥發生例數/總病例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組治療指標比較

觀察組手術時間及住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，總生存率較對照組高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組復蘇指標比較

干預前，兩組復蘇指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組乳酸水平低于對照組，觀察組機體pH值、體溫高于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組患者術后并發癥發生率（32.56%）低于對照組（55.81%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

嚴重腹部創傷的傳統治療方案以對生命體征穩定的患者立即開展手術治療為主，但手術后機體會由于大量失血、酸中毒等原因出現生理功能、代謝功能紊亂，部分患者會出現多器官、系統功能衰竭而死亡。

近年來，損傷控制外科手術前期采取有效的生命體征及機體功能恢復干預，為后期再次確定性手術創造良好的治療基礎，以降低臨床病死率。研究認為，嚴重腹部創傷患者往往合并多器官、系統損傷，在接診之初即對患者的傷情進行評估，綜合多科室力量，對患者是否存在不適宜立即手術治療的情況進行觀察，以確定手術治療方式。針對嚴重腹部創傷，尤其是出現大出血情況者，損傷控制外科手術采取有效的止血措施，并控制感染，可有效穩定患者生命體征。損傷控制外科手術通過迅速關閉腹腔可減少器官在空氣中的暴露時間，避免大量蛋白及液體流失、干燥、壞死。快速關閉腹腔作為損傷控制外科簡化快速手術的重要步驟，有較好的干預價值。損傷控制外科手術進行重癥監護室復蘇治療的目的是為了提升再次確定性手術患者生存率。復蘇的操作主要是進行液體復蘇，控制中心體溫及吸氧、糾正機體代謝紊亂、酸中毒及凝血障礙，為手術創造良好的條件。嚴重創傷性損傷患者機體存在大量出血情況，因此，在實施損傷控制外科手術治療過程中，首要的任務是保證出血得到有效控制，采取的止血措施包括結扎止血、填塞止血以及壓迫止血等多種措施。出血得到有效控制后，還需要進一步進行感染控制，目的是避免消化液以及糞便自腸道內漏出后引發腹腔感染。因此，在操作過程中，可采取快速關閉臟器裂傷口來達到預防感染的目的。通過快速關閉腹腔，能夠避免腸管長期暴露在空氣中，預防大量蛋白及液體流失導致腸管干燥及壞死情況發生。

本次研究結果顯示，觀察組手術時間及住院時間均明顯短于對照組，觀察組患者術中出血量較對照組少，總生存率較對照組高，觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。該結果與程會昌的研究具有一致性，在其研究中，采用損傷控制外科手術治療的并發癥發生率為15.91%，說明損傷控制外科手術治療應用在嚴重腹部創傷患者的治療中，可獲得較好預后效果。分析原因發現，損傷控制外科手術治療既可最大限度地降低患者機體創傷，還可盡快恢復患者機體生理功能，為再次確定性手術創造條件。從本次搶救結果看，觀察組患者復蘇后乳酸水平低于對照組，機體pH、體溫值高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明該治療方式可有效止血，并可充分控制感染，從而促使患者生命體征指標有效恢復。在治療過程中，嚴重腹部創傷患者表現為低溫、代謝性酸中毒及凝血障礙等，通過液體復蘇、恢復體溫、機械通氣、改善凝血障礙及糾正酸中毒等損傷控制外科手術干預，能夠提升手術成功率。

綜上所述，嚴重腹部創傷采用損傷控制外科手術治療，可在有效控制患者生命體征及機體耐受力的情況下開展手術治療，有助于提升手術治療效果，改善預后。