腹腔鏡與開腹闌尾切除術在急性穿孔性闌尾炎治療中的效果比較

苗 濤

（山東省臨沂市沂南縣人民醫院普通外科，山東 臨沂，276300）

急性闌尾炎是常見急腹癥，主要臨床表現為右下腹疼痛、惡心嘔吐等。急性穿孔性闌尾炎主要由闌尾炎發展迅速和局部水腫壞死等原因造成，闌尾穿孔使得腸道內容物可經穿孔部位進入腹腔，病情進展迅速，如不能及時治療，會導致毒素及細菌進入血液引起敗血癥，如果患者抵抗力差，感染難以控制則可危及生命安全。既往的治療上，多是采取開腹闌尾切除術進行治療，但是存在創傷大、術后恢復時間長及術中出血多等諸多缺陷。同時，在術后容易引起腸瘺、腸粘連及粘連性腸梗阻等并發癥，嚴重影響患者預后。近年來，隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，對闌尾炎的治療上也以腹腔鏡為輔助的治療方式，取得了良好的治療效果。本研究采用回顧性分析，比較采取腹腔鏡和開腹的術式治療急性穿孔性闌尾炎的療效，為臨床治療提供必要的研究資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年3月山東省臨沂市沂南縣人民醫院收治的80例急性穿孔性闌尾炎患者為研究對象，每組40例。按照手術方法不同分為開腹組和腹腔鏡組。開腹組，男24例，女16例；年齡21～63歲，平均年齡（43.15±2.41）歲；發病到手術時間5～44 h，平均發病到手術時間（18.12±2.14）h。腹腔鏡組，男25例，女15例；年齡20～63歲，平均年齡（42.89±2.38）歲；發病到手術時間4～45 h，平均發病到手術時間（17.84±2.15）h。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。術前患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經山東省臨沂市沂南縣人民醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合急性穿孔性闌尾炎的診斷標準，主要是典型腹痛或者轉移性右下腹痛、右下腹固定壓痛、血象升高、B超提示闌尾腫大或者B超直接看到闌尾有穿孔口；②病例資料完全，意識良好者；③具備良好手術及麻醉指征者。

排除標準：①合并心肝腎器質疾病者；②血液系統及免疫系統疾病者。③患有精神疾病者。

1.3 方法

入院后，兩組患者根據臨床癥狀、影像技術檢查明確病變情況以及病變同周圍組織的關系，明確手術指征；指導患者合理飲食，準備手術室環境，對患者及家屬進行健康教育，讓患者了解術前注意事項，提高配合度；做好患者的心理安撫，使患者積極配合手術治療。

開腹組：麻醉成功后經腹直肌麥氏點切開手術切口，自闌尾根部進行切除操作，切除后以荷包縫合方式縫合殘端，借助甲硝唑氯化鈉注射液（生產企業：山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022748，規格：100 mL∶0.5 g/瓶）沖洗腹腔并且對切口做逐層縫合處理。

腹腔鏡組：采取氣管插管全身麻醉的方式，取左側斜位，采取常規三孔法進行手術。選擇肚臍上緣做出長度10 mm的手術切口，充入CO以構建氣腹，維持腹壓為12～15 mm Hg，經腹腔鏡輔助置入10 mm 套管針（Trocar），然后在鎖骨與臍部上緣2 cm處、恥骨聯合與臍線中點均各自做切口并且放置5 mm、10 mm Trocar。醫師先應用腹腔鏡全面探查腹腔，尋找闌尾及觀察周圍粘連情況，在腹腔鏡的協助下將內部膿液吸盡便于獲得清晰的術野。分離闌尾周圍組織后提起根部，夾闌尾切根部，切除闌尾后通過0.9%氯化鈉溶液充分沖洗腹腔，吸凈滲出液，解除氣腹并且將Trocar取出。切口部位經消毒處理后，應用無菌的粘貼粘合切口。

在手術完成后，兩組均進行抗感染處理，恢復正常排氣后給予進食，早期以流質飲食為主，之后逐漸過渡到正常飲食；術后6 h后輔助患者半臥體位，可指導患者早期鍛煉，盡早下床以便患者早日恢復。密切監測患者生命體征，觀察手術切口情況，每天換藥1次，切口若出現紅腫、硬結及積膿，需要將膿液清除干凈，在清除膿液后可應用安爾碘對切口部位進行濕敷。針對術后進行腹腔引流處理的患者，需對引流情況和引流物的性質進行統計及觀察，觀察引流物清除情況，如果日引流量小于50 mL，則拔除引流管。此外，患者出現腹痛、排便次數及體溫異常應及時通知相關醫師進行處理。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組患者的各項圍術期指標情況，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間及住院時間。（2）術前1 d與術后4 h，均采集兩組空腹靜脈血液，經離心分離血清，采取全自動生化分析儀檢測兩組C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平，評價炎癥因子水平。（3）術后兩組并發癥發生情況比較，并發癥主要包括切口感染、腸梗阻及腹腔出血等，并發癥發生率=（切口感染+腸梗阻+腹腔出血）例數/總例數×100%。完成手術后，在1個月內出現以下的任意一種情況就視作切口感染：①表面的切口可見大量的膿性分泌物滲出；②切口部位液體培養出微生物；③至少存在疼痛或觸痛、局部紅腫發熱，外科醫生有意打開表面切口的1種或者多種癥狀；④表面切口出現感染，表現出發熱紅腫的情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

兩組患者手術時間、術后排氣時間、下床活動時間與住院時間比較，腹腔鏡組明顯短于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術前后炎癥因子水平比較

術前1 h，兩組血清CRP、IL-6比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后4 h，兩組水平均升高，腹腔鏡組低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

術后，兩組并發癥發生情況比較，腹腔鏡組低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

急性穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎的特殊類型，病情嚴重可威脅患者生命健康，需及時診斷并采取手術治療。既往對疾病的治療上，多是應用開腹闌尾切除術的治療方式，開腹闌尾切除術主要是1894年McBurney首先提出并應用于臨床中，手術操作相對簡單治療效果確切。因此，在很長的一段時間作為治療急性闌尾炎的首選方法。雖然開腹闌尾切除的方式可以取得滿意的治療效果，但是存在創傷較大、術后恢復時間長、機體應激反應明顯及術后并發癥發生率高等弊端，不利于患者預后。

近年來，微創理念滲入到各種醫學診療領域，行腹腔鏡輔助切除的手術方式也被廣泛應用到各種急腹癥的治療中。1983年首先將腹腔鏡應用到急性闌尾炎的輔助手術治療中，隨著腹腔鏡技術的大量應用以及技術的不斷更新，腹腔鏡技術在治療急性闌尾炎的優勢也逐漸被醫師及患者所接受。本研究結果顯示，在各項圍術期指標上，腹腔鏡組明顯優于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組并發癥發生率比較，腹腔鏡組低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）；結果提示腹腔鏡手術治療急性穿孔性闌尾炎的效果滿意。分析原因主要是與以下幾點因素有關：①應用腹腔鏡手術治療急性穿孔性闌尾炎，手術切口小，且術中應用微創器械進行操作，這樣可以減少對臟器功能的損傷，同時減少患者術中出血，縮短手術時間；②醫師在腹腔鏡直視下，可以在切除闌尾的同時避免造成闌尾周圍組織的損傷，使得術后胃腸功能恢復較好，盡早排氣及出院。

腹部手術因為在腔內開展，手術器械置入腔內屬于侵入性行為，無論是開腹還是微創術式均可引起機體應激反應的出現，使得血清中CRP、IL-6等炎癥因子水平隨之升高。CRP是感染或者組織損傷時血漿內含量急速升高的一種蛋白質，具備激活補體以及增強吞噬細胞吞噬能力的作用。IL-6屬于重要淋巴因子，能協同集落刺激因子，刺激原始骨髓源細胞生長以及分化。本研究結果顯示，在術后4 h兩組血清CRP、IL-6水平均較術前1 h升高，但是腹腔鏡組術后水平低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡手術治療可減輕對急性穿孔性闌尾炎的應激反應，促進患者術后早日康復。但是腹腔鏡手術也存在一些局限性，主要是在手術費用上要明顯高于開腹手術；手術操作過程應用的器械精細，需要醫師掌握精湛的操作技術；腹腔鏡技術也可引起一些不適，如在手術結束后，雖然會通過穿刺套管將其內的CO放出，但是仍有少量在腹腔內殘留，會被腹膜逐漸吸收，引起腸道積氣，一些患者耐受度較差。此外，腹腔鏡闌尾切除術難以完全取代傳統開腹手術，部分患者仍舊需采取開腹手術方式。

綜上所述，腹腔鏡手術治療急性穿孔性闌尾炎具有手術創傷小，對機體應激反應輕，術后恢復快及術后并發癥發生率低。