依沙吖啶羊膜腔注射聯合米非司酮用于16～26孕周引產的臨床研究

陳 琳

（新余市人民醫院產科，江西 新余，338000）

妊娠為女性正常的生理過程，臨床將妊娠周期分為早、中、晚3個周期，妊娠13周末以前稱為早期妊娠；第14～27周末稱為中期妊娠；第28周及以后稱為晚期妊娠。引產是指母體或胎兒異常無法繼續妊娠的情況需通過人工來誘發子宮收縮而終止妊娠的方式，多見于中晚期。中期妊娠引產臨床常以藥物干預為主，非藥物干預為輔，以促進胎兒及其附屬物排出體外。目前臨床常用方法是采用依沙吖啶羊膜腔內注射引產，具有較好的臨床效果，引產成功率高達95%以上，但是其往往產程較長，且胎兒附屬物胎盤和胎膜不易完全排出，后續仍需采用清宮術，部分患者可能會出現子宮出血，增加患者痛苦。考慮到可能與患者的宮頸的成熟度有關，米非司酮作為孕酮競爭性結合藥劑存在促進宮頸成熟的效果，可將其與聯合應用于中期（16～26孕周）引產中來促進患者宮頸成熟，減少人工清宮術，控制子宮出血率，保障患者安全。為進一步了解米非司酮在中期（16～26孕周）引產中的臨床效果，本研究將依沙吖啶羊膜腔注射聯合米非司酮用于16～26孕周引產，與單獨使用依沙吖啶羊膜腔注射比較，觀察聯合使用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2022年2月在新余市人民醫院主動要求終止妊娠的68例妊娠期婦女，采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組34例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均知情并同意參與本研究，簽署知情同意書；本研究經新余市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均具備引產指征；②處于妊娠中期（16～26周）。

排除標準：①凝血功能障礙者；②無法正常溝通者；③存在嚴重妊娠并發癥者，如高血壓、糖尿病等；④存在免疫系統疾病者；⑤對本研究使用藥物禁忌者。

1.3 方法

對照組行依沙吖啶羊膜腔內注射。囑患者排空膀胱仰臥至檢查床上取截石位，用碘伏進行常規消毒，囑患者保持放松，選用7～9號帶芯腰穿針頭行穿刺，進入羊膜腔，進藥前要確保能回抽羊水，然后注射依沙吖啶（生產企業：青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020043，規格：2 mL∶50 mg×10支），最大劑量不超過100 mg，妊娠20周以內者可用50 mg，20周以上者用100 mg。

觀察組在對照組的基礎上聯合口服米非司酮片（生產企業：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H10950347，規格：25 mg×6片），50 mg/次，Q12 h，連續服用2 d，服藥前后2 h禁食。第3日行羊膜腔內注射依沙吖啶，具體操作同對照組。并記錄注射時間。

1.4 觀察指標

①引產相關指標。對比記錄兩組患者用藥至規律宮縮時間、規律宮縮至胎兒娩出時間、產后2 h出血量、住院時間。

②引產效果。對比兩組患者引產效果，包括完全流產（胎兒、胎膜胎盤完全娩出）、清宮（胎膜胎盤仍有殘留）、流產失敗（用藥72 h后仍未見胎兒娩出）。總引產成功率 =（完全流產+清宮）例數/總例數×100%。

③疼痛程度。采用Mulleetr法記錄兩組患者引產疼痛程度，評分0～4分，無痛為0分，輕度疼痛為1分，有明顯疼痛感但可忍受為2分，強烈疼痛感難以忍受為3分，疼痛難忍為4分。

④月經恢復情況。對兩組患者進行2個月的隨訪，對比兩組患者月經復潮時間及經期持續時間。

⑤不良結局發生率。記錄觀察組和對照組妊娠中期孕婦引產后并發癥發生情況，包括軟產道損傷、生殖道或子宮感染、下腹疼痛、強直性宮縮、子宮破裂。總不良結局發生率=（軟產道損傷+生殖道或子宮感染+下腹疼痛+強直性宮縮+子宮破裂）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床引產相關指標比較

觀察組用藥至規律宮縮時間、規律宮縮至胎兒娩出時間明顯短于對照組，產后2 h出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者引產效果情況比較

觀察組完全流產率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組清宮率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者最終引產成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者疼痛程度比較

觀察組與對照組疼痛程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者月經來潮及經期持續時間比較

觀察組與對照組月經來潮及經期持續時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組患者不良結局發生率比較

兩組患者均未發生強直性宮縮、子宮破裂等嚴重不良結局。兩組患者總不良結局發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

3 討論

國家計劃生育發展多年，隨著人們的優生優育觀念逐漸增強以及思想意識的逐漸開放，中期妊娠引產臨床案例逐漸增多。中期妊娠引產難點較多，如妊娠中期孕婦體內胎兒骨骼已經開始發育變硬，難以通過未經擴張或者擴張不全的宮頸管，而胎盤形成分泌的孕酮與子宮受體結合，導致宮縮誘發難度增大；胎盤面積大而薄，且胎盤小葉尚未完全形成，蛻膜組織較厚，容易出現殘留。最需要注意的是病原微生物容易通過胎盤進入血液循環擴散至全身，引起嚴重感染和膿毒血癥。因此應慎重選擇中期妊娠引產方案，并且引產一定要在有相應急救技術和設備的醫療單位進行。本研究結果表明，觀察組完全流產21例，對照組完全流產6例，兩組引產成功率均較高，觀察組完全流產率明顯高于對照組，且兩組均未發生強直性宮縮、子宮破裂等嚴重不良結局。這提示兩組患者采用的引產方案均是安全有效的，并且依沙吖啶羊膜腔注射聯合米非司酮臨床效果更佳。

經過多年的臨床實踐證明，依沙吖啶臨床引產成功率和安全有效性很高，故其已成為臨床中期妊娠首選引產方法。然而近年來的大量臨床數據表明，依沙吖啶具有宮縮與宮頸成熟不同步的缺點，導致宮縮過強、產程長、清宮率高、出血多等不足。基于以上缺點，臨床應尋找更安全、科學有效的引產方法。米非司酮作為一種強效抗孕激素藥物，能和孕酮受體以及糖皮質激素受體結合，對于孕酮受體親和力比孕酮高5倍，可與孕酮競爭結合孕酮受體，終止妊娠。臨床研究發現，該藥可增加子宮對前列腺素的敏感性，同時具有軟化和促進宮頸成熟擴張的作用，顯著提高完全流產率。本研究結果表明，觀察組孕婦用藥至規律宮縮時間、規律宮縮至胎兒娩出時間短于對照組，產后2 h出血量及清宮率明顯低于對照組。分析原因，觀察組聯用的米非司酮具有引產效應，競爭性結合孕酮受體，阻斷孕酮作用，影響蛻膜組織中前列腺的代謝，使子宮局部的前列腺素水平提高，最終促進宮頸成熟擴張，從而彌補單用依沙吖啶引起的子宮收縮和宮頸成熟擴張不同步的缺點。本研究中觀察組口服米非司酮2 d 后，進行依沙吖啶羊膜腔注射，當宮縮出現時，子宮頸已在米非司酮作用下處于成熟狀態，同時增加機體對內源性前列腺素的敏感度，從而使分娩相關時間大大縮短，而且子宮頸的軟化避免了軟產道損傷。同時米非司酮可以進一步促進子宮蛻膜變性壞死，使其更易完全排出，提高完全流產率，減少產后出血量，從而降低了清宮率。因此依沙吖啶羊膜腔注射聯合米非司酮比單用依沙吖啶完全流產率更高，兩者具備協同作用。兩組患者的疼痛程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但從數據來看，觀察組1分的比例略高于對照組，可能與宮頸成熟度有關。兩組患者月經恢復情況及不良結局發生情況無異，提示米非司酮的加入不增加不良結局發生風險。

綜上所述，依沙吖啶羊膜腔注射聯合米非司酮用于16～26孕周的中期妊娠引產臨床效果確切，使宮頸軟化擴張和子宮收縮相互協調，縮短引產相關時間，減少陰道出血量，減少清宮率，提高完全流產率。推薦臨床加以應用。