硝普鈉及硝酸甘油用于高血壓危象患者中的價值對比

廖嘉寶 陳東兵

高血壓危象屬于危急重癥，受某些誘因影響，患者血壓突然升高，促使病情急劇惡化，并可伴有進行性心、腦、腎等重要臟器損傷，引起劇烈頭痛、神志模糊、心動過速等一系列癥狀，若不及時治療，可危及生命安全[1-2]。目前，對于高血壓危象患者而言，及時降壓是挽救患者生命、減輕體內靶器官損傷的關鍵環節，而降壓藥物的選取對救治效果具有重要影響。硝普鈉既往較為常用，為強效反應迅速的周圍血管擴張劑，給藥后可快速降低患者血壓水平，減輕高血壓狀態下機體多器官損害[3-4]。硝酸甘油屬于硝酸酯類擴張冠狀動脈藥物，具有起效快、作用強等特點，亦可快速舒張周圍血管，降低血壓水平[5-6]。但臨床關于兩者在高血壓危象患者中的獲益效果存在一定爭議。鑒于此，本研究就硝普鈉及硝酸甘油在高血壓危象患者中的應用價值進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月于南方醫科大學順德醫院急診科救治的80 例高血壓危象患者作為研究對象，按降壓用藥不同分為對照組與觀察組，各40 例。對照組男24 例，女16 例；年齡42～68 歲，平均（56.74±3.79）歲；體重指數（BMI）為18～28 kg/m2，平均（24.16±1.23）kg/m2；高血壓病程2～15年，平均（9.43±1.12）年；高血壓危象時間0.5～4 h，平均（1.56±0.28）h。觀察組男23 例，女17 例；年齡41～69 歲，平均（56.78±3.82）歲；BMI 為18～28 kg/m2，平均（24.19±1.25）kg/m2；高血壓病程2～15年，平均（9.46±1.14）年；高血壓危象時間0.5～4 h，平均（1.53±0.26）h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合《中國急診高血壓診療專家共識（2017 修訂版）》[7]中高血壓危象相關診斷標準；2）伴有劇烈頭痛、呼吸困難、心動過速等癥狀。排除標準：1）肝腎嚴重衰竭；2）精神障礙；3）對本研究用藥過敏；4）存在急性感染。

1.3 治療方法

兩組患者均接受吸氧、血壓監測、利尿等對癥治療。對照組予以注射用硝普鈉（廣東宏遠集團藥業有限公司，國藥準字H20064559）治療，5%葡萄糖溶液250 ml 中加入25～50 mg 注射用硝普鈉微量泵持續輸注，速度維持10～15 μg/min，之后依據血壓、心率調整速率，最大不超過75 μg/min。觀察組予以硝酸甘油（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020289）治療，于5%葡萄糖溶液250 ml 中加入10～20 mg 硝酸甘油微量泵持續輸注，初始10 μg/min，后期依據血壓、心率調整速率，最大不超過100 μg/min。

1.4 觀察指標

1）療效判定標準：顯效：用藥1 h內舒張壓（DBP）降低至正常范圍或降低20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上；有效：用藥1 h內DBP 降低10～20 mmHg，或收縮壓（SBP）降低30 mmHg 及以上；無效：未達上述標準。治療有效率（%）=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。2）血壓及心率變化：治療前及治療1 h 后，比較兩組SBP、DBP、平均動脈壓（MAP）及心率變化。3）血壓復常時間：比較兩組SBP、DBP 恢復至正常時間。4）不良反應：頭痛、心悸、惡心、低血壓。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 血壓及心率變化

治療前兩組DBP、SBP、MAP、心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組DBP、SBP、MAP、心率低于治療前，且觀察組DBP、SBP、MAP、心率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血壓及心率變化比較(±s)

表2 兩組患者血壓及心率變化比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數 DBP(mmHg) SBP(mmHg) MAP(mmHg) 心率(次/min) 對照組 40 治療前 119.12±9.67 208.96±12.37 135.68±11.52 122.82±10.27 治療后 98.74±7.93a 162.35±9.85a 94.52±6.59a 95.89±8.72a 觀察組 40 治療前 118.63±9.56 212.32±12.54 136.14±11.68 123.58±10.79 治療后 92.41±7.86ab 153.63±9.33ab 87.56±6.14ab 90.12±8.63ab

2.3 血壓復常時間

觀察組DBP、SBP 復常時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血壓復常時間比較(d,±s)

表3 兩組患者血壓復常時間比較(d,±s)

組別 例數 DBP 復常時間 SBP 復常時間 對照組 40 8.86±1.35 8.42±1.29 觀察組 40 7.21±1.19 6.12±1.03 t 值 5.799 8.812 P 值 0.000 0.000

2.4 不良反應

對照組出現3 例頭痛，1 例心悸，4 例惡心，1 例低血壓，不良反應發生率為22.50%（9/40）；觀察組出現1 例頭痛，1 例惡心，不良反應發生率為5.00%（2/40）。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.165，P=0.023）。

3 討論

高血壓危象發病機制復雜，臨床認為在原有高血壓基礎上，患者受過度疲勞、精神創傷或內分泌失調等多種因素刺激后，可導致周圍小動脈發生暫時性強烈收縮，從而引起血壓水平急劇升高，且升高幅度較大[8-9]。穩定降壓是高血壓危象患者重要搶救途徑，其救治第一目標為用藥30～60 min 內將血壓降至安全范圍，盡可能避免靶器官不可逆性損傷[10-11]。而降壓藥物的選取是確保救治效果的關鍵，故尋找一種起效快、降壓平穩、安全性高的降壓藥成為臨床研究熱點。

既往硝普鈉為高血壓危象患者首選降壓藥物，靜脈給藥后起效快，可直接松弛小動脈及靜脈血管平滑肌，并加快血管平滑肌代謝產生一氧化氮，從而充分擴張小動脈及周圍靜脈，快速降低患者血壓水平，實現短期、快速有效的降壓[12-13]。硝普鈉降低血管阻力后，有助于減低心臟前、后負荷，改善心排血量，以減輕心臟負擔。但長期用藥發現，硝普鈉降壓幅度過大，血壓波動不易把握，對于病程較長的高血壓患者而言，短時內血壓波動過大易引起多種心腦血管并發癥，且患者多為中老年群體，血管彈性普遍較差，一旦降壓幅度過大，則可誘發心腦腎等重要器官缺血性損傷。同時，硝普鈉降壓過程中易出現頭痛、心悸等不良反應，且對心率調節效果欠佳，部分患者使用后甚至出現心率加快現象，若突然停藥還可發生反跳性血壓升高，故降壓過程中需做好血壓監測，停藥時需逐漸停用。此外，硝普鈉可于體內代謝產生氰化物，或與維生素B6合成化合物，硫氰化物可由腎臟代謝，對于腎功能障礙者，大劑量使用時硫氰化物酸中毒風險升高，易引起進行性加重的代謝性酸中毒，導致病情進一步惡化。臨床在使用硝普鈉時還需新鮮配置靜脈給藥，一般最佳使用時間不超過4 h，蛛網膜下腔出血、高血壓腦病、高血壓合并腦出血患者禁用，該藥可通過血腦屏障升高顱內壓，影響腦血流灌注，加重病情，同時存在甲狀腺功能減退者也不適宜使用，硫氰化物會阻止甲狀腺對碘的攝取，導致甲狀腺功能減退，病情加重。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，治療后DBP、SBP、心率低于對照組，DBP、SBP復常時間短于對照組，不良反應發生率低于對照組，表明采用硝酸甘油治療高血壓危象的療效優于硝普鈉，降低血壓的同時有助于穩定心率，且不良反應少。分析原因為硝酸甘油靜脈給藥后可快速脫硝基，促進一氧化氮生成，并自內皮細胞彌散至血管平滑肌細胞，加快肌球蛋白輕鏈去磷酸化，從而松弛血管平滑肌，充分擴張動脈及小靜脈，達到降壓目的[14-15]。同時，硝酸甘油體內半衰期短，不易蓄積，可連續使用，隨時調節給藥速度，安全性更高，尤其適用于對藥物濃度監管困難的基層醫院，可隨時調節給藥速度，保持血液濃度相對穩定。高血壓危象患者大多伴有靶器官進行性損害，予以降壓治療的同時更應避免過度降低血壓，以免導致相關器官血液灌注量驟然降低，誘發相應器官缺血或梗死等。硝酸甘油降壓較為平穩，降壓過程中可改善冠狀動脈血流狀況，維持較高灌注量，改善心肌供血，增加心肌順應性，保護心功能。當患者血壓水平逐漸恢復正常后，則可減輕對血管內皮組織損傷，減少血管壁炎癥物質浸潤，減輕炎癥損傷，并有助于血管內皮功能恢復，以改善血管舒張與收縮能力。但硝酸甘油也會引起頭痛、頭暈等不良反應，但相較于硝普鈉其不良反應均較為常見，安全性更高。臨床給藥時也需嚴格把握適應證，禁用于顱內壓增高、嚴重貧血等患者，以免加重病情。此外，考慮本研究納入樣本量較少，觀察時間較短，所得研究結果可能存在一定偏倚，后續仍需擴大樣本量，并延長觀察時間，增加相關指標對比，以進一步論證本研究觀點。

綜上所述，硝酸甘油應用于高血壓危象患者中降壓效果更佳，能夠穩定降低血壓水平，縮短血壓復常時間，且安全性高。