鄭師“心胃同治”理論

趙云清 鄭洪新

鄭洪新教授系第六批全國名老中醫學術經驗繼承工作指導教師，學驗俱豐，擅長治療內科疾病，尤其對脾胃疾病的治療有著自己獨到的見解，其采用“心胃同治”法治療心及胃相關疾病療效頗佳，現對其“心胃同病”及“心胃同治”理論思想淺顯介紹如下。

1 “心胃同病”概念

《靈樞·厥病》曾言：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”，及心前區憋悶疼痛，腹部脹悶，心痛至極，此為心胃同病之痛。上述描述是古人對 心、胃致病的總結，所謂“心胃同病”就是對心胸、胃脘兩部位同時發作為病的總結概括。機體各部位發生病理改變后，會將不適經感經神經系統傳送至大腦，大腦反射至中樞系統。流行病學協會調查報告顯示，心血管系統疾病已成為危及百億生命的罪魁禍首[1]。故“心胃同病”理論的合理應用及科學界定，澄清其中的混淆指出，具有重要意義。

2 “心胃同病”的理論基礎

2.1 脾胃與心密切相連之生理學基礎

“胸痹”病名術語最早見于《靈樞·本藏》，其病變包括心、肺二臟。《黃帝內經》對“真心痛”“厥心痛”等有較為詳盡的論述[2-3]。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》明確稱為“胸痹心痛”，提出其病脈為“陽微陰弦[4]”，體現病因病機綱領為“陽微”陽氣虛衰，“陰弦”陰寒氣盛，為后世辨證之津梁，并有瓜蔞薤白半夏湯及九痛丸治療心痛。

“胸痹心痛”相當于西醫中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛[5]，多由年老體虛、飲食不當、情志失調、寒邪內侵、氣滯血瘀等所致，辨證論治多以氣滯心胸、痰瘀阻滯、寒凝心脈、氣虛血瘀、陽虛寒凝、心腎陰虛等為主，其病位主要在心，本虛標實，本虛以氣虛、陽虛、陰虛、血虛多見，標實以氣滯、痰濁、瘀血、寒凝多見，又常相互為病，虛實錯雜，故治法各異。

在解剖學方面，心與脾胃位置相近，心位居上焦，胃位居中焦，心胃之間僅存膈膜相隔。正如《黃帝內經》有云：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣（手），脈宗氣也。”[6]在傳統經絡連屬方面，足太陰脾經，“屬脾絡胃”“注心中”，交手少陰心經。誠見《靈樞》曰：“脾足太陰之脈，起于大指之端……入腹屬脾絡胃，上膈，挾咽……連舌本，散舌下；其支者，復從胃別，上膈，注心中。”由此可見心脈與脾胃之經相系相聯，互通互匯。在五行母子、生克關系方面，心為五行之火，胃為五行之土，胃為心之母，土生火，胃生心，心火可煦養胃土以確保其生化功能正常運行，胃土能濡潤心火以制約心火過于亢盛。心與胃兩者互為生化，互輔互成。《黃帝內經》載：“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡。包絡者，心主之脈也，故獨無俞焉。”又如“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦”。可見心臟具有通協三焦的作用[7]。

在病變方面，胃脘痛等脾胃病變常與心痛相混雜，故常將其互相關聯[8]。如《靈樞·經脈》：“脾足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰，身體皆重。是主脾所生病者，舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛……”此云正與子病及母、子盜母氣、母病及子等理論相呼應，正所謂“母可令子虛，子可令母實”。從上下文分析，胃脘痛、心下急痛者，皆與脾的氣血失調有關[9]。孫思邈《備急千金要方·心腹痛》：“九種心痛：一蟲心痛，二注心痛，三風心痛，四悸心痛，五食心痛，六飲心痛，七冷心痛，八熱心痛，九來去心痛。”后世亦認為此9 種心痛，主要在胃，但心胃同病不可輕視。

2.2 胸痹與脾胃密切相關之病因病機

在生理功能方面，心、胃兩者亦互聯互擾。心為五臟六腑之君，主血脈，心氣充則血行脈間，運至周身以濡潤臟腑，為機體生長、發育正常進行的重要前提[10]。脾胃為倉廩之官，主化生，脾胃之氣充則水谷可化生精微，精微可潤養臟腑，為臟腑之氣充盛的基礎保障，亦為人體宗氣之來源[11]，宗氣可化生氣血。正見《內經》載：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸。”脾胃雖位居中焦，然卻主宰一身之氣的升降[12]，脾臟以升為健，胃腑以降為調，脾胃之氣充足則三焦之氣調達，若兩者升降功能失司則水谷精微生化無源，三焦之氣郁滯停聚，易致津液、血液等運行不暢，以致使瘀血[13]、痰濁、氣滯等產物形成。氣滯瘀血阻礙滯留于血脈，而致心脈阻塞，心氣不暢，心陽虛衰，心陽衰則機體陽氣不足，加重痰濁、瘀血等形成。患者常出現胸悶如窒、胃脘隱痛不適、胃脘脹悶等表現[14]。眾家各派學者均表示，膳食結構失衡、七情失制、勞逸過從都是誘使胸痹發作的常見原因。誠見李東垣于《脾胃論·虛實傳變論》論“飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”即膳食結構的紊亂、食物過涼過熱都會損傷脾胃之臟腑；七情失制，喜怒憂思等過極過度，都會耗傷人體元氣，致使內火從生，而發病。又如《素問·舉痛論》言“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”即過于憂慮擔心會導致心氣不暢，聚而成結。飲食結構紊亂，暴飲暴食，首先會損傷脾胃之臟腑，過于擔憂思慮則也會耗傷脾氣，過于憤怒，情志不暢則會損及肝臟，肝屬木而克脾胃之土，加重脾氣之病[15]。誠如仲景所云胸痹發病之機當屬“陽微陰弦”，即上焦陽虛，下焦寒盛，寒邪易耗損陽氣[16]，寒盛則抑制心陽以至其衰，陽衰則瘀血停滯脈絡。又如《黃帝內經》云：“寒氣積于胸中而不瀉…則血凝泣，凝則脈不通。”“寒厥入胃，則內生心痛。”臨床中常見脾胃虛寒之人，過食或久食寒涼之食，不但加重胃痛，更使寒邪阻礙心陽而致心痛、胸痹發生。

2.3 胸痹與脾胃同病的臨床研究

臨床試驗表明，脾胃與心均接受自主神經系統的指揮與主宰。胃黏膜及胃壁覆蓋大量神經傳感器，當接受外界刺激后會刺激神經傳感器促使機體大量釋放內源性兒茶酚胺類物質[17]，內源性兒茶酚胺具有促血管收縮、提高血小板聚集率功效，進而導致冠狀動脈循環受阻，介導冠狀動脈粥樣硬化發生。因此對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，往往囑患者切勿過飽過饑，避免進食濃茶、咖啡等刺激性食物，以免加重冠狀動脈損傷程度。流行病學調查顯示，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生與高血脂癥、高血壓、糖尿病等基礎疾病密切相關，發病人群以中老年為主[18]。這是由于中老年人胃腸蠕動速度較慢，機體脂質代謝速率下降，加之多進食厚味之品，脂質代謝無路故蓄積體內，附著血管內壁，轉化為冠狀動脈斑塊導致冠狀動脈粥樣硬化形成。

2.4 “心胃同病”的思路及在臨床治療中的體現

心胃同治理念首見于《黃帝內經》，古籍中記載以針刺太白、大都穴以療胸痹之病。《金匱要略》中胸痹治療多應用調暢氣機[19]，通腑化痰之品，如枳實、薤白、橘皮、瓜蔞、厚樸等，枳實薤白桂枝湯作為治療胸痹的代表方劑，是心胃同治的遣方原則及用藥特點的體現，中藥多選擇通陽導滯之薤白、散結降濁之半夏、寬胸理氣之瓜蔞[20]、健脾利尿之白術、安神淡滲之茯苓等，具有逐瘀豁痰、行氣止痛的作用。諸藥加減化裁具有逐瘀化痰的效果。正如《黃帝內經》中所指“津血同源”，津液凝聚而為痰濁，血阻留滯而為瘀，津血雖同為機體生存之必要物質，然感邪后亦化生病理產物。故選以健脾行氣類藥物以燥濕化痰，止痛活血類藥物以逐瘀散結。正所謂不通則痛，痰濁與血瘀停留心脈，使心脈不暢，氣血化生無源，心氣失司，心脈無以濡養，而致胸痹疼痛，因此加減止痛行氣類藥物可緩解疼痛。此法是胸痹胸痛治療中心胃同治理論的應用。

心胃同治之法是“胃絡連心”之理念的延伸，仲景早在《金匱要略》所云：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”人參湯為補益脾胃之良方[21]，方中人參益氣寧神，干姜散寒通陽，白術健脾燥濕，甘草緩急和中。黨參與干姜相配在發揮散寒溫里的同時，又能保持機體之元以不耗損正氣。《脾胃論》曾指出脾胃為氣血化生之來源，若脾胃之氣耗傷則機體生化匱乏，陽氣無以化生，故在治療胸痹心痛之時常佐以人參湯以加減化裁。

2.4.1 心病及胃“百合病，下之后者，滑石代赭湯主之”“百合病吐之后，百合雞子湯主之”。所謂百合之病，其機當屬金火兩臟陰氣失司，陰氣虛耗則見熱邪從生。在治療該病之時，切不可首選吐、瀉、發等過重之方，以免加重陰氣虛耗。如果過度濫用苦寒、泄瀉等藥方則會攻伐脾胃之土氣，氣機升降不暢，則見煩躁難眠，中焦失和之狀。循滋陰、平潤、降逆之法，當選百合雞子湯。此法體現了增強清潤心肺的作用，同時益陰和胃。

2.4.2 胃病及心“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之”，這是對大建中湯具體運用的表述。若患者出現前胸、后背發冷而痛，疼痛逐漸加重而無緩，疼痛從中腹而發直至胸背。該病之機當溯中土陽氣衰敗，陽虛則陰寒無以制約，致使陰寒之氣內生，上傳至于中上兩焦，故見前胸、后背發冷而痛。胃主和降、脾主升散，兩者同位居中焦，若兩者之氣失暢，則致機體之氣凝結無以布散。氣結于胸則見胸滿如窒，積于胃脘則見胃痛無以收納，凝于腸則見便結不通，選以柴胡疏肝散化裁以和脾胃，調三焦之氣，氣散則血行通順，胸痹難發。綜上，在治療心胃之病時，萬不可一昧理氣行滯，當辨“行氣當先和胃”之法。

2.4.3 急癥重治于標而不忘顧本因臨床醫學中的急性冠脈疾病，均可參循傳統醫學中的辨證論治方法進行診治。不論何種誘因致使真心痛病發，均可采納標本聯治的大法。臨床經驗表明，急性心肌梗死患者在心胸憋悶如窒、冷汗出等癥狀出現的同時，會伴隨惡嘔、泄瀉、胃脘疼痛等胃腸道系統疾病表現[22]，且胃腸道系統疾病日久不愈也亦遷延誘發心腦循環系統疾病。這些都告誡醫者，在臨床治療之時，遇到心臟系統疾病癥狀為主要表現的患者，切不可忽視胃腸疾病的預判。而遇到胃腸系統疾病癥狀為主要表現的患者，亦不能忽視心臟疾病的診斷。對于急重癥疾病的提前預判，作出相應處理，是避免疾病加重、挽救患者生命的重要前提。并根據患者臨床舌苔的表現來辨證分型施以用藥。

3 總結

鄭洪新教授在臨床工作中，經過多年的研究和探索，查閱大量醫案反復論證“心胃同病”與“心胃同治”的概念，提出了由“心胃同病”與“心胃同治”引發的在臨床中遇到的問題，對“心胃同治”思路與方法提出了自己的觀點。心胃同治理論從心病中見胃病的臨床表現，也有從胃病中窺見心病的臨床表現。因此，對于單純心病或胃病的治療之時，如能做到同顧心胃，兩者同補，同治，在疾病治療中一定會收獲較好的療效。如在臨床實踐中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、心肌梗死患者有以胃脘疼痛為首診癥狀；或心痛同時出現胃脘不適、腹脹便溏等癥狀；或飲食不當導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛發作者。故治療胸痹心痛，若有食少納呆，胃脘不適，乏力倦怠，腹脹便溏等癥狀，辨證為心脾胃同病，治法以益氣健脾和胃為主，兼以祛痰活血理氣，臨床療效顯著。