離散選擇實(shí)驗(yàn)用于結(jié)直腸癌篩查偏好的國(guó)際研究進(jìn)展

劉 萍 陳 鋼 李順平*

結(jié)直腸癌是全球最常見(jiàn)的癌癥之一，據(jù)估計(jì) 2018年全球新發(fā)結(jié)直腸癌患者180 多萬(wàn)例，死亡人數(shù)高達(dá)88.1 萬(wàn)，其死亡率居全球癌癥第2 位[1]。在我國(guó)，結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，隨著生活水平的提高，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升[2]。結(jié)直腸癌篩查通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，可有效降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高成功治療和生存的可能性，目前已被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為適合篩查的癌癥之一[3]。目前，結(jié)直腸癌篩查方式有很多，例如糞便隱血測(cè)試、CT 結(jié)腸成像、結(jié)腸鏡檢查等，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，基因檢測(cè)已成為有效發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的篩查方法。離散選擇實(shí)驗(yàn)是在經(jīng)濟(jì)學(xué)、市場(chǎng)營(yíng)銷學(xué)和心理學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種測(cè)量偏好的方法[4]，隨著患者在醫(yī)療決策中的作用倍受重視，離散選擇實(shí)驗(yàn)越來(lái)越多地應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，用來(lái)測(cè)量患者的偏好。本研究回顧了利用離散選擇實(shí)驗(yàn)研究結(jié)直腸癌篩查偏好的成果，總結(jié)了影響目標(biāo)人群參加結(jié)直腸癌篩查的主要因素，為探索適合我國(guó)國(guó)情的結(jié)直腸癌篩查方法提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）目標(biāo)人群對(duì)結(jié)直腸癌篩查偏好的相關(guān)文獻(xiàn)；2）選用離散選擇實(shí)驗(yàn)作為偏好測(cè)量方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究?jī)?nèi)容不屬于結(jié)直腸癌篩查；2）研究方法不屬于離散選擇實(shí)驗(yàn)；3）文獻(xiàn)綜述；4）非中英文文獻(xiàn)；5）其他無(wú)關(guān)研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PsycINFO、EMbase、PubMed、Scopus、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的利用離散選擇實(shí)驗(yàn)研究結(jié)直腸癌篩查偏好的文獻(xiàn)，檢索文獻(xiàn)的時(shí)限為建庫(kù)至2020年12月31日。文獻(xiàn)檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式進(jìn)行。英文檢索詞包括：colorectal neoplasms、colorectal cancer、colorectal carcinoma、colorectal tumor、discrete choice、discrete-choice、discrete ranking、conjoint analysis、stated preference、screen、test、detect、prevent；中文檢索詞包括：離散選擇實(shí)驗(yàn)、離散選擇模型、陳述性偏好、結(jié)直腸癌篩查偏好。

1.3 文獻(xiàn)篩選與信息提取

首先閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除7 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，然后進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行嚴(yán)格篩選，最終確定納入研究的文獻(xiàn)。納入研究的文獻(xiàn)提取關(guān)鍵信息包括：研究特征（研究地點(diǎn)、研究人群、樣本量）；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)信息（屬性和水平、是否設(shè)置退出選項(xiàng)、個(gè)人回答選項(xiàng)集數(shù)量等）；實(shí)驗(yàn)分析結(jié)果（分析軟件、分析模型）等。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)804 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)逐層篩選最終納入文獻(xiàn)33 篇[5-37]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 研究特征

2000年發(fā)表第一篇文獻(xiàn)，從2009年開(kāi)始逐漸增多，其中2014年多達(dá)7 篇文獻(xiàn)。見(jiàn)圖2。納入研究33 篇文獻(xiàn)全部為英文文獻(xiàn)，均來(lái)自國(guó)外，研究最多的國(guó)家是美國(guó)，其次是荷蘭、澳大利亞和英國(guó)，僅有1 篇來(lái)自發(fā)展中國(guó)家（伊朗）。研究人群年齡大多在40～75 歲，樣本量在30～3 000 人。見(jiàn)表1。

表1 研究特征及屬性納入情況

續(xù)表1

圖2 納入研究發(fā)表情況

2.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與分析

確定屬性和水平是離散選擇實(shí)驗(yàn)最為關(guān)鍵的一步，將影響后續(xù)工作的開(kāi)展[38]。納入研究的文獻(xiàn)采用文獻(xiàn)綜述、個(gè)人深入訪談、專家咨詢和焦點(diǎn)小組座談方法的文獻(xiàn)分別為29 篇[7-11,13-26,28-37]、15 篇[6,8-9,13,15-16,18-19,22,27,29-30,33-34,36]、10 篇[8,12,15-16,19,25-27,34,37]、9 篇[5,7,11,21,27,31-32,34,36]，其中有23 篇文獻(xiàn)運(yùn)用兩種方法及以上。33 篇文獻(xiàn)中，納入的屬性最少3 個(gè)，最多9 個(gè)，多數(shù)為4～6 個(gè)。絕大多數(shù)研究采用了部分析因設(shè)計(jì)和未設(shè)置篩查方式標(biāo)簽設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)軟件以SAS 和Sawtooth 為主，近一半文獻(xiàn)未描述使用何種軟件。個(gè)人回答選項(xiàng)集數(shù)量大多控制在9～16 個(gè)，超過(guò)一半的研究設(shè)置“不篩查”退出選項(xiàng)提高選擇靈活性以及設(shè)置不同版本減輕受訪者題目過(guò)多的負(fù)擔(dān)。分析模型以混合logit 和多項(xiàng)logit 居多。見(jiàn)表2。

表2 納入研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與分析信息

2.4 主要研究發(fā)現(xiàn)

納入研究的文獻(xiàn)中，篩查效果（篩查準(zhǔn)確性或死亡風(fēng)險(xiǎn)率降低程度）是納入次數(shù)最多的屬性，其次是篩查費(fèi)用、篩查前準(zhǔn)備、篩查方式、篩查頻率等。見(jiàn)圖3。首要屬性被認(rèn)為是研究納入屬性中最重要的屬性，33 項(xiàng)研究中，超過(guò)一半的研究認(rèn)為篩查效果是最重要的屬性，其次是篩查費(fèi)用、篩查方式等。

圖3 納入研究屬性出現(xiàn)頻次

納入研究的人群包括有無(wú)篩查經(jīng)歷的一般風(fēng)險(xiǎn)人群、老年人群以及高風(fēng)險(xiǎn)人群，不同人群的篩查偏好不盡相同。Hol 等[16]認(rèn)為，接受過(guò)篩查的人群相對(duì)于沒(méi)有篩查經(jīng)歷的人群對(duì)結(jié)直腸癌篩查持更加積極的態(tài)度，并且更容易接受結(jié)腸鏡篩查；沒(méi)有篩查經(jīng)歷的人更喜歡篩查時(shí)間間隔長(zhǎng)的篩查方案。Kistler等[29]對(duì)老年人群的研究表明，老年人更喜歡乙狀結(jié)腸鏡篩查，傾向于輕度不適且恢復(fù)時(shí)間短的家庭篩查方案，不喜歡恢復(fù)時(shí)間和準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查方案。

有7 篇文獻(xiàn)[12,21,23,27,30-31,34]研究了新型非侵入性篩查方法偏好。基因測(cè)試對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群能夠有效發(fā)現(xiàn)癌癥。Weymann 等[34]的研究發(fā)現(xiàn)，具有明確結(jié)直腸癌遺傳診斷是選擇基因測(cè)試最重要的屬性；Veldwijk 等[30]的研究表明，一般人群也愿意進(jìn)行基因檢測(cè)。Groothuis-Oudshoorn 等[23]調(diào)查了一般人群對(duì)于納米顆粒這一新型篩查方法的偏好，研究表明雖然納米顆粒具有檢測(cè)準(zhǔn)確高、檢測(cè)簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于受訪者來(lái)說(shuō)其相對(duì)優(yōu)勢(shì)僅略高于糞便隱血測(cè)試。

盡管人們偏好基因組學(xué)個(gè)性化癌癥篩查，但仍對(duì)基因測(cè)試隱私擔(dān)憂。部分研究納入了隱私（基因測(cè)試結(jié)果誰(shuí)可見(jiàn)）這一屬性。Knight 等[31]的研究發(fā)現(xiàn)隱私對(duì)于受訪者很重要，但受訪者愿意將基因檢測(cè)結(jié)果與自己的醫(yī)生或遺傳學(xué)健康專家分享，不愿意與保險(xiǎn)公司分享。Issa 等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，與篩查準(zhǔn)確性、篩查費(fèi)用等屬性相比，隱私對(duì)于受訪者來(lái)說(shuō)并不是很重要。

意愿支付（willingness to pay,WTP）是衡量收益的貨幣指標(biāo)，研究人員可以利用WTP 對(duì)不同屬性的貨幣價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。Griffith 等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，具有患結(jié)直腸癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)的患者愿意為基因檢測(cè)支付高達(dá)3 000 英鎊，這超過(guò)了目前的估計(jì)成本。也有一部分研究通過(guò)意愿接受（willingness to accept,WTA）探究不同屬性的相對(duì)重要程度以及受訪者如何在屬性之間進(jìn)行權(quán)衡。例如Howard 和Salkeld[10]的研究表明，受訪者愿意接受不必要的結(jié)腸鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)以換取檢測(cè)癌癥準(zhǔn)確性的提高。

3 討論

離散選擇實(shí)驗(yàn)通過(guò)提出假設(shè)的問(wèn)題讓受訪者進(jìn)行權(quán)衡選擇，以測(cè)量受訪者對(duì)結(jié)直腸癌篩查偏好以及對(duì)各種篩查屬性相對(duì)重要程度[39]。在國(guó)外利用離散選擇實(shí)驗(yàn)研究癌癥篩查偏好的研究較多，而我國(guó)此類研究較少，仍處于起步階段。患者偏好在癌癥篩查和醫(yī)患共同決策中發(fā)揮著重要的作用[40]。2018年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)更新了結(jié)直腸癌篩查指南，建議將篩查的年齡提前至45 歲，并提出由患者根據(jù)偏好以及支付能力等選擇篩查項(xiàng)目以提高依從性[41]。因此要想了解患者結(jié)直腸癌篩查偏好，離散選擇實(shí)驗(yàn)方法起到了尤為重要的作用。

納入研究設(shè)置的樣本量差距懸殊。樣本量的設(shè)置取決于選擇問(wèn)題的格式、選項(xiàng)集的復(fù)雜性、預(yù)期結(jié)果的精度、目標(biāo)人群的異質(zhì)性程度等。研究人員通常使用基于屬性水平數(shù)量的拇指法法則來(lái)估計(jì)樣本量大小[43]。為避免樣本量設(shè)置偏移導(dǎo)致的誤差，建議結(jié)合de Bekker-Grob 等[44]對(duì)于確定樣本量需要注意的事項(xiàng)來(lái)最終確定研宄所需的樣本量。

研究表明，在納入研究的屬性中，篩查效果、篩查方式、篩查費(fèi)用等屬性都很重要，受訪者更喜歡篩查準(zhǔn)確、持續(xù)時(shí)間短、篩查費(fèi)用低、不需要做準(zhǔn)備以及沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥的結(jié)直腸癌篩查策略。對(duì)受訪者來(lái)說(shuō)，與篩查效果相關(guān)的屬性更重要，受訪者愿意用其他屬性補(bǔ)償篩查準(zhǔn)確性的提高或死亡風(fēng)險(xiǎn)率的降低。但在實(shí)際決策中，除了要考慮目標(biāo)人群的偏好，也要考慮決策可行性。

統(tǒng)計(jì)分析模型逐漸發(fā)展成為分析個(gè)體選擇行為最為有利的工具，并得到廣泛應(yīng)用。納入研究的分析模型以混合logit 模型和條件logit 模型為主。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)簇內(nèi)相關(guān)性非常小時(shí)，多項(xiàng)logit、多項(xiàng)probit 和混合logit 在系數(shù)上給出了一致的結(jié)果[19]，為了便于計(jì)算，建議采用最簡(jiǎn)單的logit 和多項(xiàng)logit模型。值得注意的是，與條件logit 模型相比，混合logit 模型不僅反映平均偏好大小，還反映偏好的異質(zhì)性。因此研究者應(yīng)基于研究目的，合理謹(jǐn)慎地選擇模型進(jìn)行分析。

本研究存在以下局限性：1）由于目前沒(méi)有與離散選擇實(shí)驗(yàn)癌癥篩查相關(guān)的有效性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，因此無(wú)法對(duì)納入研究文獻(xiàn)提取的信息進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估打分，這可能會(huì)影響分析結(jié)果；2）納入的研究中包含對(duì)某種具體篩查方法的偏好研究（如結(jié)腸鏡篩查偏好），這可能會(huì)影響總體篩查結(jié)果，因此應(yīng)慎重考慮采納本研究結(jié)果。