評分預(yù)測肝細(xì)胞癌術(shù)前肝儲備功能的價(jià)值

霍巖松，江斌

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121001；2.湖北省十堰市太和醫(yī)院 肝膽外科，湖北 十堰 442000）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是目前最常見的術(shù)后易轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，居于癌癥相關(guān)死亡的全球第三大原因。隨著科技發(fā)展，精準(zhǔn)外科理念的應(yīng)用，診療技術(shù)和手術(shù)水平的大幅增加，肝切除術(shù)患者的長期預(yù)后仍不能令人滿意，近70%接受肝切除術(shù)的患者出現(xiàn)5 年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移［1］。目前評估肝切除術(shù)前肝儲備功能的方法很多，尋找一種準(zhǔn)確而敏感的肝切除術(shù)前對肝儲備功能評估的臨床參數(shù)，對肝癌的手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后肝功能的恢復(fù)具有重要意義［2］。

目前較為常用的Child-pugh 分級，依賴于五個(gè)參數(shù)，即膽紅素、白蛋白、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、腹水和腦病。最后兩個(gè)參數(shù)取決于個(gè)人主觀因素成分較大，臨床差異較大，因此各種評估術(shù)前肝功能對術(shù)后及預(yù)后影響的方法陸續(xù)被提出。

白蛋白-膽紅素（ALBI）評分標(biāo)準(zhǔn)由JOHNSON 等［3］于2015 年根據(jù)1 313 名日本患者的臨床數(shù)據(jù)，提出用來評估亞洲人肝細(xì)胞癌患者術(shù)前肝儲備功能的數(shù)學(xué)模型。我國的一項(xiàng)樣本量為109 878 名男性的大型前瞻性隊(duì)列研究分析我國男性總膽固醇（TC）水平與原發(fā)性肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，結(jié)果顯示我國男性總膽固醇水平與原發(fā)性肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，低TC 水平可能增加原發(fā)性肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［4］。

同樣有報(bào)道［5-6］，術(shù)前血清總膽固醇與肝功能的損害程度密切相關(guān)，且與HCC 發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。本文選取120 名術(shù)前根據(jù)影像學(xué)及術(shù)后確診為肝細(xì)胞癌患者的術(shù)前總膽固醇水平進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月期間在湖北省十堰市太和醫(yī)院就診并接受肝癌切除術(shù)的120例合并乙型病毒性肝炎的肝細(xì)胞癌患者（均為術(shù)后病理確診）。其中男76 例，女44 例；年齡31～73 歲，平均（47.3±5.9）歲。術(shù)前按ALBI 進(jìn)行肝功能分級，其中1 級15 例，2 級86 例，3 級19 例。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者術(shù)前檢查為乙型病毒性肝炎的肝細(xì)胞癌，并行HCC 根治性切除；②術(shù)后病理示肝細(xì)胞癌，不合并膽管細(xì)胞癌及門脈癌栓；③無其他器官轉(zhuǎn)移，不合并其他器官嚴(yán)重疾病；④術(shù)前檢查及術(shù)后檢查資料完整；⑤無其他腫瘤病史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重的其他感染性疾病；②合并其他腫瘤或嚴(yán)重心肺肝腎疾病或嚴(yán)重感染；③術(shù)后未規(guī)律復(fù)查的患者；④患者臨床資料不完整，術(shù)后隨訪不配合；⑤經(jīng)評估不適合納入本次研究的患者。

1.2.3 術(shù)后肝功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①肝功能代償良好：術(shù)后無腹水、無肝性腦病、膽紅素（TBIL）＜34.2 μmol/L、白蛋白（ALB）＞35 g/L。②肝功能代償不全：術(shù)后1 個(gè)月合并大量腹水或TBIL＞34.2 μmol/L 或ALB＜35 g/L。③肝衰竭：亞太地區(qū)肝臟研究協(xié)會肝衰竭。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級 ①持續(xù)性黃疸或凝血功能障礙，TBIL≥85 μmol/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5 或者凝血酶原活動度（PT%）＜40%（超過5 d）；②頑固性腹水（術(shù)后滲出量＞1 000 mL/d，且連續(xù)超過7 d）；③肝性腦病［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝切除術(shù)患者術(shù)前總膽固醇水平及ALBI 分級的關(guān)系

術(shù)前ALBI 分級1 級患者血清總膽固醇水平［（4.34±0.96）mmol/L］高于2 級患者［（3.47±0.26）mmol/L］和3 級患者［（2.40±0.21）mmol/L］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=333.246,P=0.001）。

2.2 術(shù)前總膽固醇水平與術(shù)后肝衰的關(guān)系

術(shù)后發(fā)生肝衰竭的8 例患者，經(jīng)積極治療后，6 例患者肝功能逐漸恢復(fù)（5 例為ALBI 2 級，1 例為ALBI 3 級），腹水逐漸減少出院；其中發(fā)生的2 例肝衰竭死亡患者（1 例為ALBI 2 級，1 例為ALBI 3 級），術(shù)前總膽固醇水平［（2.33±0.21）μmol/L］低于其余發(fā)生肝衰竭的6 例患者［（2.41±0.33）μmol/L］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.263,P=0.001）。術(shù)前總膽固醇水平與術(shù)后肝衰的關(guān)系，見表1。

表1 術(shù)前總膽固醇水平與術(shù)后肝衰的關(guān)系（±s）

表1 術(shù)前總膽固醇水平與術(shù)后肝衰的關(guān)系（±s）

3 討論

我國目前肝癌發(fā)病率逐年升高，對于肝癌的診斷目前已十分明確，但對于肝癌患者術(shù)前肝功能及術(shù)后肝衰竭等預(yù)測方法，目前尚沒有統(tǒng)一的方法，較多的應(yīng)用Child-pugh 分級、ALBI 分級、終末期肝病模型（MELD）分級及術(shù)前吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICGR15）評估等方法評估術(shù)前肝儲備功能。對于肝癌發(fā)病機(jī)制，目前尚未完全闡明，總膽固醇對癌癥的影響，研究的學(xué)者很多，部分學(xué)者認(rèn)為高水平的膽固醇促進(jìn)I 型跨膜糖蛋白CD44 易位到脂筏并減弱膜細(xì)胞骨架連接蛋白（CD44-Ezrin）結(jié)合，對細(xì)胞遷移和癌癥轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。對于肝癌患者，膽固醇對HCC 轉(zhuǎn)移的抑制作用被CD44 或其棕櫚酰化抑制劑的下調(diào)消除，后者阻斷了CD44 在脂筏中的定位［8］。目前研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物與原發(fā)性肝癌之間存在一致的負(fù)相關(guān)聯(lián)系，他汀類藥物的使用與較低的肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（O^R=0.50,95%CI：0.43～0.58,P＜0.01）［9］。這對于總膽固醇在肝儲備功能及肝癌術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的評估具有一定說服力，同樣對于辛伐他汀對多種惡性腫瘤表現(xiàn)出抗癌作用的研究，目前認(rèn)為辛伐他汀分別通過激活磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）和抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3-細(xì)胞S 期激酶相關(guān)蛋白2（STAT3-Skp2）軸來上調(diào)p21和p27，從而誘導(dǎo)G0/G1 期阻滯［10］。

還有學(xué)者研究了膽固醇在自然殺傷（NK）細(xì)胞的作用，認(rèn)為膽固醇可以在NK 細(xì)胞中積累并激活它們對肝癌細(xì)胞的效應(yīng)功能，這對于機(jī)體識別、殺死、清除肝癌細(xì)胞具有重要意義［11］。對于總膽固醇在癌癥中的研究目前仍在進(jìn)行，本研究顯示，術(shù)前總膽固醇水平聯(lián)合ALBI 分級，對于HCC 患者術(shù)前肝功能評估具有一定價(jià)值，相同ALBI 分組中的患者，術(shù)前總膽固醇水平高的患者，術(shù)后發(fā)生腹水、黃疸等并發(fā)癥相對較少，住院時(shí)間短，這符合本次研究的結(jié)論。本研究不足在于患者來源地區(qū)較局限，病人經(jīng)過基層醫(yī)院篩選后，病情重，病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間短，可增加患者術(shù)后隨訪時(shí)間，對患者術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪。

綜上所述，總膽固醇聯(lián)合ALBI 評估術(shù)前肝儲備功能有一定價(jià)值，值得深入研究。