舒芬太尼超前鎮痛聯合心理干預對乳腺癌根治術患者術后的影響

譚洪，蔣奕紅，石泉，梁維，李敏

（桂林醫學院附屬醫院 麻醉科，廣西 桂林 541001）

乳腺癌發病率居中國女性惡性腫瘤首位。乳腺癌病人中行乳腺癌根治術的病人占大多數，由于乳腺癌根治術切除范圍廣，患者術后疼痛，原因相對復雜，對此研究一直頗受關注。目前對超前鎮痛用于手術麻醉的研究較多。一些研究者研究表明，超前鎮痛可改善乳腺癌手術鎮痛效果，減少炎癥反應［1-2］。舒芬太尼是一種高選擇性的μ-阿片類激動劑，臨床使用經驗豐富，副作用少。用舒芬太尼超前鎮痛能有效的減輕患者術后疼痛。對于乳腺癌患者而言，病情的發展是一個完全無法預見的過程，患者內心的焦慮擔心是在所難免的。這種心理變化由輕到重依次表現為擔心、焦慮、恐懼、不耐煩和煩躁。相關研究顯示乳腺癌患者不僅面對疾病手術應激，還有面對術后形體缺陷，對疾病發展愈合的不確定性而產生一系列負面情緒［3-4］。國內外已有一些關于心理干預幫助患者的研究報道：心理干預對EC 患者的康復和生活質量的改善具有顯著的臨床療效［5］。賈麗等［6］探究了全身麻醉患者蘇醒期躁動（EA）運用心理護理干預的療效，結果表明，全身麻醉患者在全身麻醉過程中實施心理護理干預，效果確切，既可有效減輕患者麻醉前的應激反應，使全身麻醉平穩過渡，也可縮短手術時間，加快患者全身麻醉蘇醒，減少躁動的發生，值得推廣應用。

隨著麻醉學的發展和舒適化醫療觀念的引入，綜合性的研究在臨床麻醉中的應用越來越受到廣大學者的重視。從以上文獻報道可知，超前鎮痛和心理干預分別對手術患者有較好的效果。本研究旨在評價超前鎮痛聯合術前心理干預對乳腺癌根治術的鎮痛效果［7-8］。本研究采用舒芬太尼聯合鎮痛和心理支持療法（PPST），探索一種安全有效的綜合緩解乳腺癌患者術后疼痛的麻醉方法［9-10］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月1 日至2017 年1 月1 日桂林醫學院附屬醫院就診的112 例自愿要求乳腺癌手術的女性患者。納入標準：①所有乳腺癌手術者均無轉移，均為單側乳腺癌根治術；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～80 歲。排除標準：①高血壓、糖尿病、心肺肝腎疾病及水電解質平衡紊亂；②相關藥物過敏史，阿片類藥物或酒精濫用史，慢性疼痛病史；③語言、聽力、視力或其他嚴重心理障礙等不能配合圍術期PPST。

將乳腺癌手術者分為A、B、C、D 四組，每組28 人；A 組為舒芬太尼超前鎮痛+PPST，B 組為舒芬太尼超前鎮痛組，C 組為PPST 組，D 組為傳統常規插管全身麻醉。

1.2 實驗方法

1.2.1 PPST 實施術前一天面對面的交流，常規訪視簽署麻醉知情同意書，同時給予心理干預，具體步驟如下：①認知輸入，給與手術室相關工作人物手術衣穿著及場景照片，介紹手術當天的基本入手術室流程及全身麻醉的基本步驟；借助科普文章以及視頻、圖片幫助患者對麻醉正確的認知；②焦慮自評量表，了解其緊張焦慮的程度，原因，進行個體化分析幫助；③暗示療法，麻醉醫師自信而堅定的態度告知麻醉方法及應急預案和安全性；④成功案例脫敏，利用成功術后病人的案例使患者消除恐懼，增添信心；⑤術后隨訪，了解乳腺癌手術者的鎮痛滿意度與相關心理情況。

1.2.2 鎮痛分組方法 乳腺癌手術者112 例，隨機分為4 組，每組28 例。A 組于手術前30 min 向患者解釋氣管插管的目的，給患者觀看并認識氣管導管，并提前指導患者張嘴模擬術后配合氣管拔管，靜脈注射舒芬太尼10 μg（用生理鹽水稀釋至10 mL），并由專業人員按標準程序給予圍術期PPST；B 組于手術前30 min 靜注舒芬太尼10 μg（用生理鹽水稀釋至10 mL）；C 組于手術前30 min向患者解釋氣管插管的目的，給患者觀看并認識氣管導管，并提前指導患者張嘴模擬術后配合氣管拔管，然后靜注生理鹽水10 mL；D 組為傳統常規插管全身麻醉。未行任何超前鎮痛及PPST。

1.2.3 術中麻醉方法 所有（共4 組）乳腺癌患者均采用插管全身麻醉，術前常規禁飲6 h，禁食8 h。入室后開放一條靜脈，手術開始前，四組誘導均為：靜脈注射咪達唑侖0.07 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒 芬 太 尼0.5 μg/kg 和 羅 庫 溴 銨0.7 mg/kg，患者進入麻醉狀態后維持：鎮靜為丙泊酚4～10 mg/h+七氟烷1%，鎮痛：瑞芬太尼0.05～0.25 μg/（kg·min），肌松：羅庫溴銨0.3～0.6 mg/kg維持，手術結束前35 min 停用肌肉松弛藥。術中根據患者體動反應及、心律血壓變化隨時調整靶控濃度，直至手術結束，四組手術結束均停用丙泊酚，瑞芬太尼，并給與新斯的明20 μg/kg，阿托品10 μg/kg，拮抗肌肉松弛藥殘余作用。四組手術結束時均給與格拉司瓊3 mg 靜滴，術中根據情況，適當補液，術畢患者具備拔管條件后拔除氣管導管。

1.2.4 鎮痛評價 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score,VAS），該評分方法比較靈敏，是許多疼痛強度評分法中最敏感簡單有效的方法。VAS 可以分為線性圖，用一條10 cm×3 cm 長的直線標尺，其中左邊“0”表示無痛，右邊“10”表示能夠想到的最劇烈疼痛。術后2 h、12 h 和24 h 對四組乳腺癌手術者進行疼痛記錄對比分值，記錄四組患者手術時間、蘇醒時間、拔管時間，并對術后2 h、12 h 和24 h 鎮痛效果進行評價。

觀察患者有無呼吸抑制、心律失常及胃腸出血等并發癥并記錄術后24 h 內其他止痛藥的需求使用情況及惡心嘔吐、困倦、瘙癢等發生情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較時采取SNK 檢驗，重復測量數據采取重復測量方差分析；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

四組患者的年齡、體重、及術中瑞芬太尼用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料比較（n=28,）

表1 四組患者一般資料比較（n=28,）

2.2 手術、蘇醒、拔管時間比較

四組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（F=0.269,P＞0.05）；四組患者的蘇醒時間組間比較差異有統計學意義（F=95.217,P＜0.001），兩兩比較顯示：A 組蘇醒時間顯著低于C 組、D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組蘇醒時間顯著低于C 組、D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組蘇醒時間顯著低于D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。四組患者的拔管時間組間比較差異有統計學意義（F=46.811,P＜0.001），兩兩比較顯示：A 組蘇醒時間顯著低于C 組、D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組蘇醒時間顯著低于C 組、D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組蘇醒時間顯著低于D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組手術、蘇醒、拔管時間比較（n=28,,min）

表2 四組手術、蘇醒、拔管時間比較（n=28,,min）

2.3 鎮痛效果比較

不同時間點VAS 評分差異有統計學意義（F=929.712,P＜0.001）；12 h、24 h 時VAS 評分顯著低于2 h 時VAS 評分，差異有統計學意義（P＜0.001）；四組患者間VAS 評分差異有統計學意義（F=153.199,P＜0.001）；四組患者VAS 評分的變化趨勢差異有統計學意義（F=23.939,P＜0.001）。見表3。

表3 四組拔管后2 h、12 h、24 h VAS 評分比較（n=28,,分）

表3 四組拔管后2 h、12 h、24 h VAS 評分比較（n=28,,分）

2.4 四組術后鎮痛藥使用情況

四組患者的首次手術后使用止痛藥時間分別為（18.00±0.99）h、（15.42±0.91）、（8.81±1.18）、（6.38±1.00）h，經單因素方差分析后，發現四組患者首次手術后使用止痛藥時間差異有統計學意義（F=608.792,P＜0.05），兩兩比較顯示：A 組首次手術后使用止痛藥時間顯著高于B 組、C組、D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B 組首次手術后使用止痛藥時間顯著低于C 組、D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組首次手術后使用止痛藥時間顯著低于D 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。四組患者術后鎮痛藥使用情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 四組術后鎮痛藥使用情況 ［n=28,n(%)］

2.5 不良反應

四組患者術后不良反應發生率差異無統計學意義（χ2=11.467,P=0.245），見表5。四組患者術后呼吸、循環功能穩定，無呼吸抑制、胃腸出血等嚴重并發癥發生。

表5 四組術后不良反應比較 ［n=28,n(%)］

3 討論

雖然近年來我國乳腺癌手術技術發展速度很快，但心理應激增加手術的創傷常被忽視，故術前降低患者心理應激反應尤為重要，對乳腺癌根治術患者的術后疼痛的處理需要從不同角度考慮［11］，其中包括術前乳腺癌患者的心理干預，當外科醫生明確告知患者，現階段的疾病狀態選擇手術治療是最優方案時，患者對疾病發展的不確定性，各種焦慮導致過多分泌腎上腺素［12］。心理干預是指在心理學理論指導下有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之發生朝向預期目標變化的過程［13］。

PPST 組主要是讓乳腺癌患者及其家屬了解手術和圍術期的相關知識，讓患者對手術室預知場景減少陌生場景帶來的恐懼感，囑咐麻醉和手術注意事項及配合要點，解答患者及家屬提出的疑問，積極與患者及其家屬建立良好的溝通關系，在手術前緩解緊張和恐懼，安心進入手術室，掌握患者的基本情況，了解患者的體重，性格和焦慮緊張程度等，并針對患者存在的問題進行有針對性的個體性心理干預，給與患者提前有效的心理定位和認知。術前麻醉醫生對患者進行心理干預，減輕不良情緒帶來的身體內在生命體征的波動，通過術前詳細地講解和溝通，使患者有充足的心理準備，可提高患者的配合度，有效降低圍手術期產生的應激反應，縮短麻醉蘇醒時間，減輕術后疼痛。提前了解麻醉步驟和術后恢復過程中情況，減少不必要的過度壓力，使其情緒穩定［14］。

本文研究表明，運用心理支持干預方式，鼓勵患者調整情緒，可以緩解甚至消除術前的焦慮抑郁情緒，促使患者建立積極的應對策略，達到更好的術前心理狀態，一定程度降低對疼痛的應激性減輕術后疼痛［15］。因為術后疼痛會干擾患者傷口愈合，術后的疼痛也進一步加重了患者的焦慮情緒所以在這類的患者中，甚至在身體暴露于有害刺激之前，就采取措施來防止傳遞到中樞神經系統，可以在一定程度上消除或減輕術后疼痛。使用舒芬太尼超前鎮痛來降低中樞神經系統的疼痛敏感性。舒芬太尼是一種高選擇性的u-阿片類激動劑，是芬太尼的N-4 衍生物它起效迅速，具有止痛作用，并具有輕度心血管和呼吸抑制作用，沒有組胺釋放，臨床使用安全成熟，性價比高，是高級鎮痛藥物非常好的選擇［16］。可減少術中躁動和術后疼痛，防止疼痛影響傷口愈合。從人體生物-心理學多角度多維度綜合管理措施能達到更加優化的效果，并取拔管時，術后2 h、12 h 和24 h 的VAS 評分作為術后疼痛判斷參考標準，多疼痛敏感時間點觀察。

綜上所述，舒芬太尼超前鎮痛結合心理支持對于乳腺癌手術手術較不使用措施或單一鎮痛方法而言更有效果，是一種更安全有效的方法，值得推廣。