視網膜脫離鞏膜扣帶術后持續性視網膜下積液與視力的關系

彭珊珊，龔健楊，李琳娜

（1.安徽醫科大學第一附屬醫院 眼科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫科大學第四附屬醫院 眼科，安徽 合肥 230000）

視網膜下積液（subretinal fluid,SRF）是指經手術在確認視網膜已經重新附著且所有視網膜裂孔已被封閉后，仍有液體殘留在視網膜感覺層和視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium,RPE）之間。MACHEMER 等［1］首次報道了視網膜下積液的情況，發現夜猴（Owl Monkey）在實驗性視網膜脫離術后仍然存在少量視網膜下積液。隨著一種高靈敏度和無創的診斷技術——光學相干斷層掃描（OCT）的應用，SRF 的報道和研究逐漸增多。盡管孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）的一次手術成功復位率可以達到90%以上［2］，但部分患者術后可能長期存在持續性視網膜下積液（persistent subretinal fluid,PSF），以至于視力不能很快恢復。PSF 的發生率在不同文獻中差異很大，從22%～94%［3-6］不等。而PSF 的吸收時間從3～18 個月不等［7-8］。孔源性視網膜脫離術后，雖然視網膜通過眼科檢查顯示完全附著，但是一些SRF 可能持續存在，影響視力恢復，降低中心視力，還可能出現視物變形及變暗等情況。視網膜下液長時間不吸收，不僅使視網膜不能完全復位，而且損害視網膜功能，尤其視網膜下液接近黃斑區的患者，甚至可能造成視功能的不可逆損傷，所以對于行視網膜脫離手術的術者來說，不僅要做到視網膜解剖上的復位，更要關注術后患者的視功能恢復及視覺質量。本研究的目的是探討視網膜脫離鞏膜扣帶術后持續性視網膜下積液的發生率、持續時間、相關因素及對視力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了2019 年1 月至2021 年2 月在安徽醫科大學第一附屬醫院眼科因原發性孔源性視網膜脫離行鞏膜扣帶術（scleral buckling,SB）的44 名患者的44 只眼睛。患者的基本信息，包括年齡、性別等，從每位患者的醫療記錄中提取。所有患者在術前及術后1、2、3、6、12 個月隨訪期間進行了全面的眼科檢查，包括最佳矯正視力、裂隙燈生物顯微鏡、非接觸眼壓計測量眼壓、光學相干斷層掃描。視網膜脫離的持續時間定義為從出現視網膜脫離癥狀到手術之間的時間，由患者的病史進行估計。高度近視（high myopia,HM）定義為屈光度超過-6.00 D 或者眼軸長度超過26.5 mm 的一種屈光不正。所有患者知情同意，并遵循赫爾辛基宣言的原則。研究方案經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

納入標準：①采用單次鞏膜扣帶術成功復位的原發性孔源性視網膜脫離患者；②術后至少12個月的隨訪檢查。排除標準：①有玻璃體切除術或鞏膜扣帶術手術病史；②外傷史；③手術未成功復位后再次手術；④既往存在黃斑病變，如黃斑水腫、黃斑前膜、黃斑裂孔及老年性黃斑變性；⑤隨訪期間行其他眼部手術；⑥不能接受OCT 及最佳矯正視力檢查；⑦糖尿病或高血壓等全身性疾病患者；⑧缺失完整臨床資料患者及失訪失聯患者。

1.2 儀器與設備

常規使用黃斑SD-OCT（德國Zeiss 公司生產），通過OCT 圖像觀察有無SRF 并且通過OCT軟件提供的數字卡尺測量并收集以下數據：視網膜中央凹厚度、水平及垂直光感受器內節段破壞累計長度。本研究中視網膜水平及垂直光感受器內節段破壞長度定義為以中央凹為中心500 μm 內OCT 水平及垂直測量下內節段斷裂的長度，若斷裂長度＞1 000 μm，則記錄為1 000 μm。

1.3 手術方式

所有患者均予以鞏膜扣帶術治療，手術操作均由安徽醫科大學第一附屬醫院同一位經驗豐富的玻璃體視網膜手術醫師完成，嚴格按照手術規范要求執行。在本研究中，采用冷凝加外墊壓22例，冷凝加外墊壓加放液14 例，冷凝加外墊壓加環扎加放液4 例，冷凝加外墊壓加眼內注氣3 例，冷凝加環扎加放液1 例。術中根據裂孔的情況選擇所用的硅膠片的大小和放置的方向，冷凝時通過間接檢眼鏡觀察眼底冷凝點變白即停止冷凝，用注射器針頭行鞏膜穿刺法進行視網膜下放液，眼內注氣均為消毒空氣，注入量一般以指測眼壓到T+1 為準。

1.4 統計學方法

將Snellen 視力轉換為LogMAR 視力統計分析，所有數據采用SPSS 25.0 軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，多組間比較差異采用單因素方差分析；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前相關因素

44 例原發性孔源性視網膜脫離患者，44 只眼被納入本研究，所有患者均成功行鞏膜扣帶術使視網膜復位。其中男23 例（52.27%），女21 例（47.73%），年齡15～62 歲。將44 例患者按術后2周有無SRF 分為有SRF 組28 例，無SRF 組16例；按術前視網膜脫離是否累及黃斑分為累及黃斑組33 例，未累及黃斑組11 例。表1 記錄了44例RRD 患者一般資料，發現有無積液在性別、病程及是否高度近視之間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。而在年齡方面，SRF 組平均年齡較無SRF 組平均年齡更低（28.92±12.43vs.47.68±12.19,P=0.001）。此外，累及黃斑組較未累及黃斑組的患者SRF 的發生率更高（85.71%vs.56.25%,P=0.032）。

表1 44 例RRD 患者一般資料

2.2 積液發生率及吸收時間

在術后2 周時，28 例（63.64%）患者有SRF，在術后1、2、3、6、12 個月時，通過OCT 掃描分別顯示25 例（56.82%）、22 例（50.00%）、13 例（29.55%）、10 例（22.73%）、5 例（11.36%）的患者仍有SRF（見圖1）。在12 個月的隨訪結束時，28 例PSF 患者中有23 例患者的PSF 被完全吸收，平均吸收時間為（4.81±4.12）個月。

圖1 SRF 發生率隨時間變化關系圖

2.3 積液與視力關系

在28 例SRF 組的患者中，術后1 個月的平均視力較術后12 個月的平均視力低（0.77±0.54vs.0.45±0.28,t=3.375,P=0.002）。將33 例累及黃斑組的患者按積液的吸收時間分為無積液組、3 月組、12 月組及未吸收組，3 月組定義為PSF 吸收時間≤3 個月，12 月組定義為PSF 吸收時間＞3 個月且≤12 個月。積液與視力的關系，見表2。術后1 個月時，無積液組和未吸收組視力比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3 月組與未吸收組視力比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12 個月時各組的視力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 積液與視力的關系（）

表2 積液與視力的關系（）

注：1）與無積液組比較，P＜0.05；2）與3 月組比較，P＜0.05。

2.4 積液的有無與光感受器及中央凹厚度關系

通過OCT 測量有SRF 組及無SRF 組術后12個月時視網膜中央凹厚度、直徑為1 mm 的水平及垂直光感受器內節段累計破壞長度，發現有無積液在視網膜中央凹厚度、光感受器內節段累計破壞長度之間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 積液的有無與光感受器及中央凹厚度關系（術后12 個月時）（）

表3 積液的有無與光感受器及中央凹厚度關系（術后12 個月時）（）

3 討論

本研究表明，63.64%的患者術后2 周時，在OCT 的隨訪中發現SRF。以往許多文獻也報道了SRF 的發生率，例如KIM 等［3］在SB 術后一個月的隨訪中發現55.6% 的患者出現SRF，RICKER等［5］在術后一個月時發現94% 的患者出現SRF，而CHANTARASORN 等［6］在SB 術后6 周時發現22%的患者出現SRF。這種差異一方面可能來源于選擇患者時納入及排除的標準不同，如患者的年齡、術前視網膜脫離是否累及黃斑、視網膜脫離持續的時間等，KIM 的研究中只納入了最近發病的視網膜脫離的患者，而視網膜脫離的持續時間被證實與PSF 的發生率相關。另一方面術中的操作也是一個重要因素，不同的研究術者不同，手術方式也不同，CHANTARASORN 等的研究中所有接受鞏膜扣帶術的眼睛均進行了術中視網膜下液的外引流，而RICKER 等的研究中，所有的患者術中均進行了環扎，并且鞏膜環扎已被證實可以減少脈絡膜血流。此外，患者的依從性、術后體位的不同及患者病史，包括類固醇使用史及激光史等，均對PSF 的發生率有影響。

本研究將年齡分為三組，發現出現SRF 的患者比未出現SRF 的患者年齡更小，然而年輕的患者有著更為健康的RPE 細胞，但是卻比年齡大的患者發生率更高。以往的研究也有報道過年齡與SRF 的相關性，對于年輕患者SRF 的高發生率的具體機制尚不清楚，FU 等［9］認為年齡小與PSF 顯著相關，可能因為年輕人玻璃體液化程度低，從而玻璃體凝膠的支持使視網膜脫離的發展速度更慢，導致患者從發病到出現自覺癥狀就診進行手術治療的時間較長，而長時間的視網膜脫離使得積液的蛋白含量較高、液體的膠體滲透壓較高，從而更難以吸收。術前視網膜脫離是否累及黃斑與SRF 顯著相關，這一結果與RICKER 等［5］的研究結果相一致，然而以往的研究都將重點放在視網膜脫離累及黃斑的病例中，并未分析脫離累及黃斑與SRF 的關系，之所以考慮術前視網膜脫離累及黃斑的患者更容易發生SRF 是因為部分液體可能通過裂孔轉移至中央凹附近的區域，更容易被OCT 觀察到。

影響SB 術后視力恢復的因素有很多，包括術前視力、視網膜脫離情況（脫離范圍、脫離時間、裂孔位置等）、光感受器內節段破壞長度、視網膜中央凹厚度及SRF 等。通過隨訪，比較了28 例SRF 組的患者，發現術后1 個月的平均視力較術后12 個月的平均視力低，這并不難解釋，因為術后一個月時更多的患者還存在PSF，部分患者因PSF 而出現光感受器破裂，但是在PSF 吸收后部分患者出現光感受器復現。而光感受器對視力的影響主要是因為，PSF 的存在導致光感受器與視網膜色素上皮（RPE）的分離增加，光感受器不能從RPE 獲得足夠的氧及其他營養物質，最終使得視力下降。而在BABA 等［10］的研究中，認為PSF 在術后至少6 個月的時間內對視力恢復沒有影響。BABA 的研究中比較了有SRF 組和無SRF 組分別在術前、1、3、6 個月時的視力，發現差異均無統計學意義，并且術后2 周時有SRF 組的視力優于無積液組。這一結果并沒有考慮患者術前基礎視力的影響，可能存在有SRF 組術前基礎視力優于無SRF 組的情況。而本研究中，比較了同一患者不同時間節點的視力情況，術前及術中的因素影響較小。另一方面，BABA 的研究中只納入了15例患者，其中9 例存在積液，樣本量較小。

本研究在一定程度上會受到術前視力較差和黃斑是否受累的影響，所以單獨分析了33 例術前視網膜脫離累及黃斑的患者，根據SRF 的吸收時間分類，發現1 個月時無積液組患者的最佳矯正視力（BCVA）好于未吸收組的患者，3 月組患者的BCVA 好于未吸收組的患者，而各組之間最終的BCVA 比較，差異無統計學意義，這一結果提示PSF 可能只影響患者術后短時間內的視力恢復。在以往的文獻中，關于PSF 對視力的影響也存在一些爭議。KIM 等［3］的研究中比較了16 例玻璃體切除術（PPV）術后和45 例SB 情況，認為黃斑下積液（SMF）是比手術更重要的預后因素，SMF延遲了視力的恢復，但不影響最終視力。GHARBIYA 等［11］的研究結果表明累及黃斑和出現PSF 的患者視力恢復延遲有關，而最終視力無影響。這些結果在筆者的研究中得到證實。而在WOLFENSBERGER 等［12］的研究中發現，盡管隨著時間推移，視力隨著中央凹積液的吸收而增加，但在12 個月的隨訪結束時，中央凹仍有積液的患者最終BCVA 有惡化的趨勢。這一結論并不能認為與本研究結果相悖，WOLFENSBERGER 等主要觀察了中央凹積液的情況，而本研究中觀察的是視網膜下積液的情況，即使中央凹以外的地方存在積液，也定義為未吸收完全。

此外還發現，在術后12 個月時，PSF 有無和視網膜中央凹厚度、水平及垂直光感受器內節段累計破壞長度之間差異均無統計學意義。

本研究具有一定的局限性。首先，這是一項前瞻性隊列研究，患者的人數較少，而且患者的術中情況也沒有詳細分類，患者術中是行環扎術還是外墊壓以及術中是否放液均對PSF 的發生率及吸收時間均有影響。第二，病程均有患者記憶決定的，這可能存在誤差。第三，患者后期的隨訪間隔時間過長，因此筆者無法知道PSF 吸收的準確時間。因為目前沒有文獻報道過效果明顯及確定的治療方式，而且之前的研究也表明了PSF可以自行吸收并且對最終BCVA 影響較小，所以認為干預治療的風險大于視力微小提高的收益，沒有嘗試去治療PSF。

總之，這項前瞻性研究顯示，原發性孔源性視網膜脫離患者鞏膜扣帶術后2 周時，63.64%的患者有SRF。此外，年齡較輕和術前視網膜脫離累及黃斑的患者更容易發生PSF。PSF 影響患者術后短時間內的視力恢復，對于最終BCVA 無明顯影響。