腹部提壓儀用于超重及肥胖患者無痛胃鏡檢查的研究

武園園，馬祥倜，謝麗萍

隨著胃腸道疾病篩查日益得到更多人的重視，門診胃鏡檢查需求量增加；但檢查鏡在通過咽部時會引起惡心嘔吐、嗆咳、窒息感等問題，導致患者難以配合，甚至檢查中斷，因此無痛胃鏡或將成為更多患者的首選。丙泊酚是一種常用的短效靜脈麻醉藥，具有起效快、患者蘇醒迅速且完全的優勢［1-3］。但丙泊酚鎮痛作用弱，單純加大劑量可引起較為明顯的呼吸循環抑制［4］。瑞芬太尼是強效、超短效μ型阿片受體激動劑，起效快、作用時間短，無蓄積作用［5-6］，其對呼吸和循環的影響主要表現為呼吸抑制，血壓、心率的下降及遺忘，這些影響與用藥劑量、注射速度、配伍其他麻醉藥物有較大關系［7-9］。丙泊酚聯合瑞芬太尼應用于無痛胃鏡既可彌補丙泊酚鎮痛不足的缺點，又可減少其用量，但兩者聯用對呼吸、循環系統的影響仍不容忽視。超重及肥胖患者多存在頸部粗短、延伸受限的問題，且大多數合并有睡眠呼吸暫停［10］、舌體肥大，故在鎮靜麻醉下對肥胖患者行無痛胃鏡時更易引發呼吸抑制。有研究表明［11-12］，腹部提壓儀可通過提拉與按壓患者腹部產生多泵效應，對患者呼吸及循環系統有一定的積極作用，但將其應用于無痛胃鏡的研究較少。本研究旨在探討腹部提壓儀用于超重及肥胖患者無痛胃鏡檢查的效果，以期更好地為臨床服務。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年10 月—2021 年10 月在石河子大學醫學院第一附屬醫院內鏡中心行無痛胃鏡檢查的超重及肥胖患者210例，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，各105 例。納入標準：年齡18～60 歲，體質量指數（BMI）24～35 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級，血壓低于180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：依從性差、無法配合者；檢查過程中二次追加藥物者；有胃潴留；有嚴重高血壓及心臟病變、長期酗酒、中樞神經系統疾病、嚴重器官功能障礙；上腹部手術史；腹部腫瘤；頭頸部活動度差；嚴重貧血；嚴重呼吸系統疾病；肝腎功能不全。本研究方案通過石河子大學醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準（審批號：KJ2020-099-02），并通過中國臨床試驗中心注冊（注冊號：ChiCTR2000038892），充分告知患者及其家屬研究目的并簽署書面知情同意書。

1.2 一般資料收集 收集患者的基本信息，包括性別、年齡、身高、體質量、BMI、腰圍、睡眠呼吸暫停初篩量表（STOPbang量表）評分、ASA分級、是否合并高血壓。

1.3 麻醉方法 所有患者無痛胃鏡檢查前按內鏡中心要求禁食、禁飲，做常規胃清潔準備，評估全身情況。檢查開始前10 min 患者含服鹽酸達克羅寧膠漿（揚子江藥業集團公司，規格為10 mL：0.1 g）10 mL 進行表面麻醉及消除胃腔泡沫。患者進入檢查室后建立上肢靜脈通道，并囑左側臥位；使用一次性胃鏡用吸氧面罩（型號：ZS-MZ-WJ）給予患者純氧3 min，吸氣流速為5 L/min，常規接監護儀監測基本生命體征。開始麻醉后，先緩慢靜脈注射鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有責任公司，批號：10A01131，規格為0.1 g）0.25μg/kg，繼而緩慢靜脈注射丙泊酚中、長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，批號：5C210104，規格為20 mL：0.2 g）2 mg/kg，邊注射邊觀察患者意識改變。當患者睫毛反射消失，全身肌肉放松，進入睡眠狀態且改良警覺/鎮靜（MOAA/S）評分≤3分時可開始胃鏡操作。若患者檢查過程中出現體動反應影響檢查，可酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg，并將此病例剔除。檢查結束后仍繼續吸氧，吸氣流速為5 L/min，待患者意識恢復（即呼之睜眼）后可停止吸氧，并取下胃鏡用吸氧面罩。評估患者意識恢復情況，待MOAA/S 評分4～5 分時可由家屬陪同離開診室，囑患者及家屬注意事項。檢查過程中若脈搏血氧飽和度（SpO2）＜0.90，按以下步驟處理：（1）托下頜開放氣道。（2）若大于30 s 未見SpO2明顯回升或繼續下降至0.80 以下，即刻退出檢查鏡，取下胃鏡用吸氧面罩，給予麻醉面罩加壓輔助通氣。（3）必要時可行氣管內插管等保證患者氧供。

1.4 干預方法 患者麻醉后90 s，試驗組使用腹部提壓儀（北京德海爾醫療技術有限公司，型號CPR-LW1000）干預10次，頻率為30次/min（提拉拉力10～30 kg，按壓壓力40～50 kg）；對照組不予處理。

1.5 觀察指標 （1）基本生命體征：患者入室時（T0）、睫毛反射消失時（T1）、麻醉后90 s（T2）、檢查結束時（T3）、麻醉蘇醒時（T4）及離開診室時（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、SpO2。（2）呼吸相關不良事件：亞臨床呼吸抑制，即氧失飽和狀態（0.90≤SpO2＜0.95）；缺氧（SpO20.75～0.89）；嚴重缺氧（SpO2＜0.75 或0.75≤SpO2＜0.90 持續時間超過60 s）［13-14］。（3）患者丙泊酚和瑞芬太尼用量，麻醉誘導時間，檢查時間，蘇醒時間（從胃鏡檢查開始至患者完全清醒、對答正確、握手有力、生命體征平穩），獨立坐立時間，離開時間（患者誘導完成至檢查結束離開診室時間）。（4）呼吸相關不良事件處理情況：托下頜、面罩加壓給氧及氣管內插管。（5）不良反應發生情況：呼吸暫停（指患者在誘導麻醉后呼吸停止＞30 s）、心律失常、低血壓、惡心嘔吐、嗆咳和體動。當患者血壓＜基礎值20%時，視為發生低血壓，酌情給予鹽酸麻黃堿注射液（成都倍特藥業有限公司，批號：200301，規格為1 mL：30 mg）6 mg；當患者HR＜50 次/min 時，酌情給予硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，批號：2008262，規格為1 mL：0.5 mg）0.3 mg；如出現心臟節律異常，則根據診斷給予對癥藥物治療。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料采用±s表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用重復測量方差分析比較2組間不同時間點基礎生命體征相關指標的差異；分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2 組性別、年齡、超重/肥胖、BMI、腰圍、STOP-bang量表評分、ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）和高血壓比例比較差異無統計學意義，見表1。

2.2 2組患者不同時間點基礎生命體征比較 T0時，2組HR、SBP、DBP和SpO2差異均無統計學意義，T1～T5各時間點，2 組HR、SBP 差異無統計學意義；T1及T4時，試驗組DBP 低于對照組（P＜0.05）；T3及T4時，試驗組SpO2高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者無痛胃鏡檢查情況比較 2 組的丙泊酚和瑞芬太尼用量、麻醉誘導時間、檢查時間、蘇醒時間、離開時間差異均無統計學意義，而試驗組獨立坐立時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 呼吸相關不良事件及處理情況比較 試驗組呼吸相關不良事件總發生率低于對照組（66.9%vs.77.1%，χ2=5.753，P＜0.05）。試驗組亞臨床呼吸抑制患者比例高于對照組，缺氧、嚴重缺氧、托下頜和面罩加壓給氧患者比例低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 不良反應發生情況對比 2組不良反應發生情況差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of HR,SBP,DBP and SpO2 at each time point between the two groups表2 2組各時點HR、SBP、DBP和SpO2比較 （n=105，±s）

Tab.2 Comparison of HR,SBP,DBP and SpO2 at each time point between the two groups表2 2組各時點HR、SBP、DBP和SpO2比較 （n=105，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；SpO2：F組間=9.853＊，F時間=232.212＊，F交互=1.827；HR：F組間=0.813，F時間=45.233＊，F交互=3.650＊；SBP：F組間=0.780，F時間=215.924＊，F交互=1.590；DBP：F組間=2.989，F時間=102.210＊，F交互=1.559。

組別對照組試驗組t HR（次/min）T0 76.7±10.2 76.6±9.9 0.041 T1 76.8±9.7 75.0±8.4 1.424 T2 76.5±10.1 75.4±9.2 0.787 T3 75.7±11.0 73.7±8.9 1.409 T4 74.8±10.3 75.4±9.5 0.375 T5 85.8±13.7 83.0±13.5 1.478 SBP（mmHg）T0 140.4±14.7 137.6±15.4 1.369 T1 119.9±14.9 119.6±15.1 0.170 T2 115.7±15.1 115.7±13.8 0.014 T3 115.7±15.8 114.2±13.3 0.717 T4 119.4±14.9 115.7±12.6 1.962 T5 120.1±12.6 119.1±16.4 0.501組別對照組試驗組t DBP（mmHg）T0 88.9±9.9 87.6±10.8 0.914 T1 79.5±11.2 76.1±12.5 2.040＊T2 77.8±13.2 75.9±12.4 1.061 T3 77.7±12.5 75.2±12.6 1.461 T4 80.1±10.8 75.9±12.9 2.535＊T5 85.9±11.4 83.8±12.5 1.268 SpO2 T0 0.992±0.008 0.992±0.009 0.247 T1 0.973±0.028 0.979±0.020 1.789 T2 0.926±0.044 0.934±0.037 1.476 T3 0.951±0.032 0.962±0.025 2.647＊＊T4 0.965±0.020 0.970±0.016 2.368＊T5 0.958±0.016 0.961±0.018 1.474

Tab.3 Comparison of painless gastroscopy between the two groups of patients表3 2組患者無痛胃鏡檢查中情況比較 （±s）

Tab.3 Comparison of painless gastroscopy between the two groups of patients表3 2組患者無痛胃鏡檢查中情況比較 （±s）

＊P＜0.05。

組別對照組試驗組t n 105 105丙泊酚用量（mg）140.7±15.6 141.5±13.8 0.388瑞芬太尼用量（μg）21.0±2.1 20.8±2.1 0.643麻醉誘導時間（s）90.5±18.6 86.2±14.3 1.869檢查時間（s）253.2±86.6 277.0±94.1 1.901蘇醒時間（s）370.9±74.9 368.2±92.5 0.229獨立坐立時間（s）491.9±96.5 461.3±85.3 2.432＊離開時間（s）604.8±105.8 582.6±112.7 1.471

Tab.4 Comparison of respiratory related adverse events and intervention between the two groups表4 2組呼吸相關不良事件及干預情況比較［例（%）］

Tab.5 Comparison of adverse reactions during the examination between the two groups表5 2組患者檢查過程中不良反應發生情況比較［例（%）］

3 討論

隨著醫療技術的不斷提升，人們對舒適化醫療的追求也越來越高，相較伴隨諸多不適的普通胃鏡檢查，無痛胃鏡檢查量在不斷增加，但無痛胃鏡檢查操作過程中也會存在一定的并發癥，如呼吸抑制和低氧血癥。超重及肥胖患者多合并有循環和呼吸系統疾病，加上胸腹部脂肪組織堆積和相關生理結構改變，使肺臟和胸壁順應性下降、肺阻力增加，功能殘氣量下降，氧氣消耗增加，二氧化碳生成增多，極易出現脈搏血氧飽和度下降。在無痛胃鏡檢查過程中，患者需要保持屈膝左側臥位，超重及肥胖患者腹壓明顯增加，舌體肥大易后墜，易發生阻塞性通氣障礙和呼吸暫停綜合征，也增加了面罩供氧難度［15］。檢查過程中，患者常保留有自主呼吸，但其咽保護反射減弱，易因檢查鏡、口腔分泌物發生嗆咳，且檢查時胃鏡占據患者口咽部，麻醉醫生無法同時進行有效輔助通氣。目前，對于臨床無痛胃鏡檢查中出現的呼吸抑制及低氧血癥多以預防為主，如采用高流量吸氧［15-16］、口咽通氣道、優化鎮靜鎮痛藥物配伍及采用專用胃鏡檢查面罩［17］等。

有研究表明，腹部提壓儀對于存在呼吸抑制的患者有積極作用［18-19］，其機制可能為：提拉腹部時腹腔壓力下降，膈肌下移，胸腔容積增加，進一步增大胸腔內負壓水平，肺臟由此而膨脹，使空氣進入肺泡，患者完成吸氣動作；而在按壓腹部時，腹腔壓力迅速升高，膈肌向上移動，胸腔容積隨之減小，胸腔內負壓減小，肺臟受壓回縮排出肺泡內氣體，患者完成呼氣動作。同時，由于快速的腹部提壓，產生類似于“海姆立克”效應，有助于開放氣道，增加呼氣潮氣量。研究顯示，在呼吸驟停的豬模型中，腹部提壓所產生的潮氣量達到基礎值的70%以上，且每分通氣量顯著大于基礎值［20-21］。在本研究中，T2時給予試驗組患者腹部提壓10 次，試驗組患者T3、T4時SpO2均高于對照組，可見腹部提壓儀的使用對患者SpO2產生了影響；此外，試驗組缺氧、嚴重缺氧、托下頜和面罩加壓給氧患者比例低于對照組，亞臨床呼吸抑制患者比例高于對照組，說明腹部提壓儀能夠有效預防患者無痛胃鏡檢查過程中血氧飽和度明顯下降，利于檢查順利進行。

此外，由于腹腔存在巨大血容儲量，在對患者進行腹部按壓時，腹腔內壓改變引起膈肌受壓上移，使胸腔內負壓被動變小，繼而心臟受壓容積減小，血液流出心臟，形成有效“血泵”效應；同時，腹部器官及容量血管受壓，大量的腹內血液回流，給予血流循環提供有效的血液容量［22］。另有研究表明，當交替提壓腹部時，可增加靜脈回心血量，且當壓力作用于腹主動脈時，冠狀動脈灌注壓升高，心排血量也隨之增加［23］。2 組患者在不同時間點的SBP、HR 差異均無統計學意義。T1時，試驗組患者DBP 明顯低于對照組，考慮患者自身對藥物敏感性不同；而T4時，對照組患者DBP 仍明顯高于試驗組，考慮腹部提壓儀增加了心排血量，使更多血液流向外周血管，從而使DBP 升高不明顯。本研究中，腹部提壓儀的使用并未對患者的心率、收縮壓產生顯著的影響，考慮原因如下：（1）患者各項基礎生命體征相對穩定，血流動力學未存在嚴重問題（如休克、嚴重低血壓或高血壓），而10次腹部提拉、按壓對患者血流動力學產生影響較小。（2）患者腹部脂肪較厚，麻醉狀態下腹肌存在一定緊張度，腹部提拉、按壓對其深部臟器、血管刺激較小。腹部按壓的主要部位為劍突下中腹部，此處多為小腸所在區域，實質臟器腎臟和胰腺則位于較深部的腹膜后區，相對不易發生臟器損傷［24］。

本研究仍存在一定不足，如對2 組患者獨立坐立行為的判定可能存在潛在誤差，這與患者坐姿、習慣、檢查前身體狀態、精神狀態、睡眠質量等存在一定聯系，然而筆者未將上述因素排除，由此計算的獨立坐立時間存在偏差；未將超重及肥胖患者再進一步分組以探討腹部提壓儀具體對該兩類人群的效果；鎮靜深度未行腦電雙頻指數監測，且未使用目標靶控輸注進行麻醉誘導及維持。針對上述問題可以進一步設計試驗進行驗證。

綜上，腹部提壓儀的使用可有效減少超重及肥胖患者無痛胃鏡檢查過程中的呼吸相關不良事件和呼吸干預處理次數，且檢查時間、麻醉藥物用量沒有增加，干預前后患者心率、收縮壓無明顯波動，腹部提拉和按壓不會對患者產生額外傷害，診療過程中無需特殊設備，其可作為一種無創、簡單、實用的操作方案。