胸腔引流微管與胸腔鏡治療肺氣腫合并巨大肺大皰的臨床療效比較

陳健，楊莉，金杰，王磊，董敏，柴國祥

肺大皰和肺氣腫是呼吸科和胸外科的常見疾病，多發性、張力性肺大皰可引起嚴重肺氣腫，導致急性呼吸困難甚至窒息［1］。肺大皰和肺氣腫的發病原因尚不完全清楚，與長期吸煙、免疫力低下、肺泡發育不良以及工作環境惡劣等有關。臨床治療包括手術方案和保守方案，針對輕度患者多采取保守方案，促進肺泡吸收；對于肺氣腫合并巨大肺大皰患者多主張盡早手術切除或者封閉肺大皰，改善氧合功能，緩解缺氧癥狀［2］。胸腔鏡下肺大皰切除術和肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）較常規開胸術創傷更小，并發癥更少，術后康復更快［3-4］。但由于肺氣腫合并巨大肺大皰患者多病情緊急、進展快，長期慢性缺氧導致肺功能低下，對手術和麻醉的耐受性較低，LVRS 風險仍然較高，臨床應用需謹慎［5］。胸腔引流微管借助小孔徑柔性引流管在CT引導下可實現快速、精準到達病變肺泡，引流肺大皰內氣體，促進肺大皰快速萎縮，對肺部損傷較小，患者無需承受手術的二次創傷［6-8］。目前，關于胸腔引流微管與胸腔鏡下LVRS 治療肺氣腫合并巨大肺大皰的相關報道較少。本研究對上述2種治療方式進行比較，以期為臨床尋找更合適的治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年12 月—2020 年12 月入院確診肺氣腫合并巨大肺大皰患者88 例為研究對象。其中男47例，女41例，年齡50～72歲，平均年齡（57.6±6.4）歲，體質量指數20.5～23.6 kg/m2，平均（21.8±1.2）kg/m2，吸煙22 例，高血壓14 例，糖尿病6 例，單側病變64 例，雙側病變24 例。根據美國醫療研究委員會（MRC）修訂的呼吸困難指數分級［9］，Ⅱ級8 例，Ⅲ級45 例，Ⅳ級35 例。患者入院后進行相關血生化和胸部影像學檢查，綜合評估病情嚴重程度和麻醉風險并根據患者和家屬意愿確定治療方式，具體分為胸腔引流微管（微管組）49 例和胸腔鏡下LVRS（LVRS 組）39 例。2 組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、病變部位和呼吸困難指數構成比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡＞18歲。（2）經胸部X 線和CT 檢查確診肺氣腫和巨大肺大皰，未合并中重度呼吸衰竭及中量以上胸腔積液，有手術指征。（3）首次接受胸腔引流微管或胸腔鏡下LVRS 治療，均康復出院。（4）臨床和隨訪資料完整。排除標準：（1）合并肺癌、氣胸。（2）既往有胸部外傷、手術、放化療史。（3）合并嚴重臟器功能障礙，凝血功能異常等疾病。

1.3 手術方法 胸腔鏡下LVRS 操作流程：患者取仰臥位，靜脈復合全身麻醉，監測生命體征；單側手術者取術側腋中線第7 肋間做1.0 cm 切口為觀察孔，腋前線與鎖骨中線間第3-4 肋做2.0 cm 切口，肩胛下角第7-8 肋做2.0 cm 切口為操作孔；胸腔鏡下顯示清晰的肺大皰視野及周圍毗鄰結構，使用一次性直線切割縫合器切除肺大皰，盡量保持肺葉原有形狀，放置28Fr硅膠引流管，膨肺良好后關胸，見圖1。雙側手術者完成一側手術后以同樣方式完成另一側。術后合理鎮痛和抗感染治療，繼續霧化吸入、吸氧、臥床休息、注意引流、監測血氣分析等。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups of patients表1 2組患者基線資料比較

Fig.1 Schematic diagram of LVRS operation under thoracoscope圖1 胸腔鏡下LVRS操作示意圖

CT引導下置入胸腔引流微管操作流程：患者取仰臥位，在CT引導下定位胸腔一側巨大肺大皰。然后取仰臥位或者半臥位，體表CT定位點常規消毒鋪巾，鹽酸利多卡因局部麻醉。持穿刺針沿穿刺定位點垂直進針2.5 cm置入導絲，退擴皮器后沿導絲置入8Fr 2.8 mm 微管，置入長度8 cm，見有氣泡溢出，接胸腔引流瓶排氣，操作流程見圖2。術后常規抗感染，密切觀察引流情況，指導患者盡快下地活動。

Fig.2 Schematic diagram of CT-guided thoracic drainage placement圖2 CT引導下置入胸腔引流微管

1.4 觀察指標 比較2組患者手術時間、術中出血量和術后住院時間；術前、術后2周和術后2個月的肺功能［第1秒用力呼氣末容積占預計值百分比（FEV1%預計值）和FEV1占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）］、肺動脈壓、動脈血氧分壓［p（O2）］、二氧化碳分壓［p（CO2）］和血氧飽和度，評估呼吸困難指數和生活質量。肺功能采用麥邦肺功能檢測儀進行檢測，在專用檢查師指導下完成，每1 h測量2次，結果取平均值。生活質量采用專用評估量表［10］，包括飲食、睡眠、平臥、胸悶氣短和登樓試驗共5個項目，總分100分，評分越高表示生活質量越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復數據比較采用單因素重復測量的方差分析，不同時點的多重比較采用Bonferroni 法；計數資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間、出血量和術后住院時間的比較 與LVRS 組相比，微管組手術時間縮短，術中出血量減少，術后住院時間縮短（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of hospital stay,operation time and blood loss between the two groups of patients表2 2組術后住院時間、手術時間、出血量比較（±s）

Tab.2 Comparison of hospital stay,operation time and blood loss between the two groups of patients表2 2組術后住院時間、手術時間、出血量比較（±s）

＊＊P＜0.01。

組別LVRS組微管組t n 39 49手術時間（min）80.9±19.5 22.2±6.4 18.054＊＊出血量（mL）62.3±10.7 9.9±3.1 29.924＊＊術后住院時間（d）7.2±1.2 1.9±0.2 29.626＊＊

2.2 2組手術前后肺功能比較 微管組患者術后2周和2 個月FEV1%預計值和FEV1/FVC 較術前升高；LVRS 組術后2 周時FEV1%預計值、術后2 個月時FEV1%預計值和FEV1/FVC 均較術前升高（P＜0.05）；術后微管組比LVRS 組改善更明顯（P＜0.05），見表3。

2.3 2組肺動脈壓和動脈血氣指標比較 2 組患者術后2 周和2 個月時肺動脈壓和p（CO2）較術前降低，p（O2）和血氧飽和度較術前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。微管組術后2周和2個月時肺動脈壓較LVRS組降低，p（O2）升高，術后2個月時p（CO2）較LVRS 組降低。2 組術后血氧飽和度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.3 Comparison of lung function before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后肺功能的比較 （%，±s）

Tab.3 Comparison of lung function before and after treatment between the two groups表3 2組治療前后肺功能的比較 （%，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；組內比較：a與術前比較，b與術后2周比較，P＜0.05。

組別LVRS組微管組t n 39 49 FEV1%預計值術前67.5±9.3 68.6±11.6 0.470術后2周76.6±11.8a 84.7±9.5a 3.537＊＊術后2個月83.4±7.6ab 87.8±10.2a 2.199＊F 48.425＊＊66.400＊＊FEV1/FVC術前66.9±8.4 64.4±9.9 1.295術后2周72.5±10.8 81.1±9.0a 4.071＊＊術后2個月78.0±7.4ab 85.4±10.7a 3.731＊＊F 13.770＊＊79.183＊＊

Tab.4 Comparison of pulmonary artery pressure and arterial blood gas index between the two groups表4 2組肺動脈壓和動脈血氣指標比較

2.4 2組呼吸困難指數和生活質量評分比較 術后2個月微管組呼吸困難指數Ⅲ～Ⅳ級比例較LVRS組下降，生活質量評分升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

Tab.5 Comparison of dyspnea index and quality of life score between the two groups表5 2組呼吸困難指數和生活質量評分比較

3 討論

肺氣腫合并巨大肺大皰的癥狀危急，缺氧嚴重，內科保守治療效果較差，肺大皰穿刺術可暫時緩解臨床癥狀，但是短期內肺大皰復張概率較高，患者氣促癥狀會再次出現［11］；針對肺大皰內置管引流的操作難度相對較大，風險較高［12］。胸腔引流微管置管操作不需要特殊體位以及復雜的麻醉方式，局麻下即可完成，能夠以更短的手術時間、更小的創傷解決呼吸窘迫問題［13-14］，使其成為肺氣腫合并巨大肺大皰患者的一種新選擇。目前，胸腔引流微管在自發性氣胸、結核性和腫瘤性胸腔積液中已有較多應用［15-16］，但是在肺氣腫合并巨大肺大皰患者中應用還較少。

本研究發現，微管組較LVRS 組手術時間縮短，出血量減少，術后住院時間縮短，提示微管置入較胸腔鏡手術的創傷更小，安全性更高，患者術后康復也更快。胸腔鏡下LVRS 與常規開胸手術相比，創傷明顯降低，手術視野也更清晰，止血操作更方便，總體手術時間也較短。但是，對于肺氣腫合并巨大肺大皰的患者，在嚴重缺氧情況下進行肺部手術，本身就會造成肺功能進一步損傷［17］。其次，全身麻醉下患者失去自主呼吸功能，需要借助機械通氣，肺復張不良和新發呼吸機相關性肺炎的風險也較高，延長了術后住院時間［18-20］。此時以更簡單、創傷更小的胸腔引流微管置入就成為了一種較好的選擇。Renier等［21］研究發現，與傳統硅膠管引流相比，單根微管引流應用于單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸安全、有效，減少了手術創傷和并發癥，圍手術期疼痛更小，活動受限少，術后康復更快。本研究還發現，微管組術后2 個月的FEV1%預計值、FEV1/FVC 和p（O2）比LVRS 組升高，肺動脈壓和p（CO2）降低，而術后短期肺功能、肺動脈壓和動脈血壓的改善是最直接的表現，提示微管組患者病情明顯好轉，肺大皰消失，肺氣腫缺氧癥狀明顯改善，無疑該術式對改善患者的生活質量具有重要的促進意義。術后2個月微管組比LVRS組呼吸困難指數Ⅲ～Ⅳ級比例下降，生活質量評分改善，再次證實胸腔引流微管比胸腔鏡下LVRS的手術效果更明顯，患者康復也更快。

綜上所述，胸腔引流微管與LVRS 是治療肺氣腫合并巨大肺大皰的主要選擇，胸腔引流微管的創傷更小，術后康復更快，短期肺功能、肺動脈壓、動脈血氣、呼吸困難癥狀和生活質量改善也更明顯，是一種較好的臨床治療方案。