地佐辛聯合不同劑量右美托咪定用于OSAHS患者經鼻清醒插管的效果比較

崔松勤，黃紅芳，黃雪蓮，芮驍，黃賽賽

美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）關于阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征（obstructive sleep apnea--hypopnea syndrome，OSAHS）管理指南指出，所有OSAHS 患者施行手術時的氣道均應視為困難氣道［1］。研究表明，纖維支氣管鏡引導經鼻清醒狀態下氣管插管（awake fiberoptic nasotracheal intubation，AFNI）可以有效避免OSAHS 患者因氣管插管失敗引起的并發癥［2］。因 此，OSAHS 患 者 臨 床 麻 醉 時 常 采 用AFNI［3］。理想的AFNI要求藥物在不影響患者呼吸、循環功能的前提下取得鎮靜、鎮痛效果。地佐辛是一種阿片受體激動-拮抗劑，0.1 mg/kg 時可減輕AFNI的插管反應，劑量過大易引起呼吸抑制和過度鎮靜［4］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛作用，單獨使用時其劑量過小鎮靜鎮痛作用弱，劑量過大則易引起血壓升高、心率減慢［5］。研究表明，DEX復合地佐辛用于AFNI可減少各自不良反應的發生［6］，但是地佐辛復合DEX用于OSAHS患者AFNI的效果尚無定論。本研究擬通過比較地佐辛復合不同劑量DEX 用于OSAHS 患者纖維支氣管鏡引導經鼻清醒氣管插管時對呼吸、循環及鎮靜效果的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2021 年6 月于南通大學附屬醫院就診的擬行AFNI 全身麻醉下手術的OSAHS 患者80 例，采用隨機數字表法分為地佐辛0.1 mg/kg 組（C 組）、地佐辛0.1 mg/kg+DEX 0.5μg/kg 組（D1 組）、地佐辛0.1 mg/kg+DEX 1 μg/kg 組（D2 組）及地佐辛0.1 mg/kg+DEX 1.5 μg/kg（D3組），每組20例。納入標準：年齡18～65歲，血壓（BP）＜180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；Mallampati 氣道分級Ⅲ或Ⅳ級，ASA 分級Ⅱ或Ⅲ級；心、肝、肺、腎功能未見異常，無藥物過敏史，無長期服用鎮靜藥史。排除標準：伴嚴重高血壓、心臟疾病、長期酗酒、中樞神經系統疾病、胃食管反流、嚴重器官功能障礙、鼻咽部手術史及精神類疾病。4 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of basic characteristics between the four groups of patients表1 各組患者一般資料比較 （n=20）

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前監測 患者入室后常規監測心電圖、心率（HR）、BP、呼吸頻率（rRR）和血氧飽和度（SPO2）。局麻下行橈動脈穿刺置管測血壓。將電極貼片貼至患者額顳部，連接雙頻譜腦電圖（bispectral index，BIS）監測儀，連續監測BIS值。

1.2.2 麻醉誘導和維持 面罩吸氧，氧流量5 L/min，靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg，地塞米松10 mg。加強型氣管導管（內徑選擇：男性7.0 mm，女性6.5 mm）和纖維支氣管鏡管外部充分涂敷無菌石蠟油，將氣管導管套入鏡管。4 組均靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg 的同時，C 組靜脈泵注生理鹽水0.5μg/kg，D1組、D2 組、D3 組分別靜脈泵注DEX 0.5、1、1.5 μg/kg，10 min泵完。插管前5 min 2%利多卡因行鼻腔、咽喉表面麻醉，呋麻滴鼻液滴鼻。靜脈給藥結束后由一位技術熟練的麻醉科醫師于纖維支氣管鏡引導下行AFNI。氣管插管成功后接麻醉機，給予快速誘導機控呼吸，常規麻醉維持。若麻醉過程中發生收縮壓低于基礎值70%時靜脈注射麻黃堿5～10 mg，收縮壓高于基礎值的130%時，靜脈注射烏拉地爾12.5 mg；HR低于50次/min時靜脈注射阿托品0.5 mg，HR高于120次/min時，靜脈注射艾司洛爾0.5 mg/kg。所有患者插管時均不吸氧，以觀測對自主呼吸的影響，SPO2低于0.90 時再以面罩輔助吸氧。

1.3 觀測指標 （1）分別記錄入室時（T0）、插管前（T1）和插管后（T2）患者的HR、平均動脈壓（MAP）、SPO2及BIS 值。（2）記錄T0、T1、T2時點的Ramsay 鎮靜評分［6］，總分6分，1分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜滿意，5、6分為過度鎮靜。（3）患者耐受度評分［6］，總分4分，分數越高表明患者對氣管插管的耐受性越好。（4）術后1 d 隨訪患者對插管滿意度評分：好，3 分；一般，2分；差，1分。（5）記錄插管時間。（6）纖維支氣管鏡暴露聲門后進行氣道阻塞評分［7］，總分3分，分數越高表明氣道阻塞越嚴重。比較各組1、2、3分的構成差異。（7）記錄整個操作期間的不良反應，包括心動過緩、呼吸抑制（SPO2＜0.90）、躁動及患者對氣管插管有記憶的情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法，重復測量資料采用重復測量方差分析。計數資料以例或例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血流動力學指標、SPO2及BIS 值對比 時間和干預方式對HR、MAP 及BIS 有交互作用（P＜0.05），對SPO2無交互作用（P＞0.05），只有時間因素影響SPO2（P＜0.05）。與C組比較，D2、D3組在T1、T2時點的HR、MAP、BIS 值降低（P＜0.05），D1 組各時點各指標差異均無統計學意義；與D1組比較，D2組在T2時點的HR、MAP 降低，在T1、T2時點的BIS值降低（P＜0.05），而D3 組在T1、T2時點的HR、MAP 及BIS 值均降低（P＜0.05）；D2、D3 組間HR、MAP 及BIS值在T0、T1、T2時點差異均無統計學意義，見表2。

2.2 各組Ramsay 鎮靜評分、插管耐受度、滿意度評分及插管時間比較 時間和干預方式對Ramsay 鎮靜評分有交互作用（P＜0.05）。C 組與D1 組、D2 組與D3 組各時間點的Ramsay 鎮靜評分、氣管插管耐受度、插管滿意度及氣管插管時間差異均無統計學意 義；與C 組、D1 組 比較，D2、D3 組T1、T2時 點Ramsay鎮靜評分、氣管插管耐受度及插管滿意度增加，氣管插管時間縮短（P＜0.05），見表3。

Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters,SPO2 and BIS value between the four groups of patients表2 各組血流動力學指標、SPO2及BIS值對比 （n=20，±s）

Tab.2 Comparison of hemodynamic parameters,SPO2 and BIS value between the four groups of patients表2 各組血流動力學指標、SPO2及BIS值對比 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；HR：F組間=1.385，F時間=142.465＊＊，F交互=8.343＊＊；MAP：F組間=5.806＊＊，F時間=45.479＊＊，F交互=2.915＊；SPO2：F組間=0.336，F時間=97.853＊＊，F交互=1.760；BIS：F組間=30.830＊＊，F時間=123.527＊＊，F交互=9.680＊＊；a與C組比較，b與D1組比較，P＜0.05。

組別C組D1組D2組D3組F HR（次/min）T0 77.45±8.33 78.00±9.98 79.30±10.53 78.65±9.34 0.277 T1 74.40±10.89 70.70±8.81 68.20±8.45a 64.65±8.28ab 4.019＊T2 95.90±12.00 91.20±11.74 83.20±9.25ab 82.15±12.98ab 6.464＊＊MAP（mmHg）T0 99.95±9.43 99.30±9.61 99.15±9.64 98.20±9.44 0.115 T1 94.45±9.10 91.65±8.75 87.80±10.74a 84.60±10.48ab 3.881＊T2 107.35±11.27 101.95±11.19 93.90±10.95ab 92.30±11.66ab 7.834＊＊組別C組D1組D2組D3組F SPO2 T0 0.969±0.015 0.966±0.015 0.968±0.015 0.967±0.015 0.169 T1 0.987±0.010 0.985±0.013 0.989±0.011 0.989±0.009 0.536 T2 0.971±0.023 0.976±0.013 0.978±0.014 0.979±0.010 1.147 BIS T0 96.65±2.08 95.55±3.09 95.65±3.17 95.15±3.63 0.877 T1 93.30±2.58 91.50±3.85 86.80±2.69ab 86.05±3.15ab 25.979＊＊T2 96.45±2.26 94.80±3.33 89.65±2.37ab 89.45±2.50ab 36.351＊＊

Tab.3 Comparison of the Ramsay sedation score,intubation tolerance,satisfaction rate and intubation time between the four groups of patients表3 各組患者Ramsay鎮靜評分、插管耐受度、滿意度評分及插管時間比較 （n=20，±s）

Tab.3 Comparison of the Ramsay sedation score,intubation tolerance,satisfaction rate and intubation time between the four groups of patients表3 各組患者Ramsay鎮靜評分、插管耐受度、滿意度評分及插管時間比較 （n=20，±s）

＊＊P＜0.01；Ramsay：F組間=28.584＊＊，F時間=121.428＊＊，F交互=14.705＊＊；a與C組比較，b與D1組比較，P＜0.05。

組別C組D1組D2組D3組F Ramsay鎮靜評分（分）T0 1.65±0.05 1.55±0.51 1.50±0.51 1.55±0.51 0.309 T1 2.05±0.39 2.40±0.50 3.30±0.47ab 3.60±0.88ab 30.436＊＊T2 1.85±0.37 2.10±0.31 2.75±0.44ab 2.90±0.55ab 27.885＊＊插管耐受度（分）1.95±0.51 2.25±0.44 3.10±0.64ab 3.25±0.64ab 25.320＊＊插管滿意度（分）1.85±0.49 2.05±0.69 2.80±0.41ab 2.90±0.31ab 22.868＊＊插管時間（s）73.35±5.45 69.70±6.24 63.80±6.75ab 63.35±7.03ab 11.404＊＊

2.3 各組氣道阻塞評分及不良反應比較 4組患者氣道阻塞評分、呼吸抑制發生率比較差異無統計學意義。與C組比較，D2、D3組躁動、對插管有記憶的發生率降低，而D3 組心動過緩發生率升高（P＜0.05）；與D1 組比較，D2、D3 組躁動、對插管有記憶發生率降低（P＜0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of airway obstruction score and adverse reactions between the four groups of patients表4 各組氣道阻塞評分及不良反應的比較［n=20，例（%）］

3 討論

目前對于OSAHS 患者的全身麻醉臨床首先推薦AFNI［3］。理想狀態下的AFNI 應能維持患者血流動力學穩定、氣道通暢、保持自主呼吸且患者具有良好的合作度、足夠的舒適度以及對AFNI 的遺忘作用。目前，丙泊酚［8］、氯胺酮［9］、阿片類藥物［7］等鎮靜、鎮痛藥物已成功應用于AFNI，但OSAHS 患者由于長期睡眠呼吸暫停，慢性缺氧、CO2蓄積，常合并心腦血管系統疾病［10］，對鎮靜催眠類藥物耐受性極差，小劑量即可導致中樞性呼吸抑制。既往OSAHS患者常在淺全身麻醉下行氣管插管，但經常誘發應激反應，嚴重者可引起劇烈嗆咳、喉痙攣等不良反應，甚至導致插管失敗［11］。地佐辛可部分激動κ 受體和μ受體，產生中樞性鎮痛和鎮靜作用，有效抑制氣管插管引起的應激反應［12］。地佐辛臨床鎮痛效果與嗎啡相似，但呼吸抑制較輕，具有封頂效應［4］。DEX具有減少唾液分泌及鎮靜、鎮痛作用，可降低氣管插管過程中患者體動及咳嗽的發生，顯現出良好的耐受性，且其對呼吸幾乎無抑制［13］。地佐辛應用于AFNI劑量多為0.1 mg/kg［6］，DEX的劑量則各不相同，且不同劑量產生的呼吸抑制、心血管反應、不能耐受插管等不良反應的發生率亦不同［7-8］。

HR、MAP 水平變化反映了機體的應激反應情況。本研究結果顯示，時間和干預方式對HR、MAP及BIS有交互作用，D2組在T1、T2時點HR、MAP較C組降低，且在T2時點HR、MAP較D1組降低；D3組在T1、T2時點HR、MAP 較C組、D1組降低；而C組和D1組、D2 組和D3 組間3 個時點HR、MAP 差異無統計學意義，表明0.1 mg/kg 地佐辛聯合1 μg/kg DEX 即可抑制AFNI 引起的應激反應，維持血流動力學穩定。DEX 既能作用于中樞藍斑核的α2受體，也作用于交感神經節來調節交感神經反應，這種中樞和外周雙重效應使得循環血液中兒茶酚胺大量減少。研究顯示，DEX 作用于脊髓后角α2受體，發揮抗傷害性感受效應，減弱了氣管插管導致的傷害性刺激感受，從而維持了氣管插管期間血流動力學的穩定［9］。另有研究表明，右美托咪定對血流動力學的影響受給藥劑量和給藥時間的影響，大劑量快速輸注可引起血壓升高和心率減慢，而緩慢持續輸注可引起血壓下降和心率減慢［5］。本研究結果亦證實，DEX 在均泵注10 min的情況下，隨著劑量增加D3組心動過緩發生率比C組高。

氣道阻塞評分越高表明OSAHS 患者用藥后氣道梗阻越嚴重。本研究發現，4 組患者氣道阻塞評分及呼吸抑制發生率比較差異無統計學意義，提示地佐辛復合3 種劑量的DEX 后并沒有增加OSAHS患者氣道梗阻及呼吸抑制的風險，進一步證明DEX對呼吸幾乎無抑制作用［13］。BIS 值越低、Ramsay 鎮靜評分越高反映藥物鎮靜作用越強。本研究中，D2、D3 組在T1、T2時點BIS 值較C 組、D1 組低，及Ramsay 鎮靜評分較C 組、D1 組高，且D2、D3 組較C組、D1組患者躁動減少、插管耐受度增加、患者滿意度評分增加、插管時間縮短，但C組和D1組、D2組和D3組之間上述指標差異無統計學意義，表明地佐辛復合DEX對傷害性刺激的抑制產生了相加作用，與Huang 等［14］研究結果相一致，且0.1 mg/kg 地佐辛聯合1μg/kg DEX產生的鎮靜鎮痛作用，即可使患者具有較好的合作度、舒適度，從而也縮短了插管時間。本研究中D1 組有2 例，D2 組有10 例，D3 組有11 例患者對AFNI 操作過程無記憶，表明DEX 對AFNI 具有一定的遺忘作用。相關研究亦證實，DEX 可通過激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳遞而起到鎮痛作用［15］；DEX 通過激動突觸后膜α2腎上腺素能受體，抑制交感神經活性，產生鎮靜、緩解焦慮及遺忘作用［16］；DEX 通過抑制交感神經支配的上呼吸道系統，可減輕氣道應激反應，使患者插管時更舒適［17］。

綜上所述，地佐辛0.1 mg/kg 聯合DEX 1 μg/kg或1.5μg/kg均可有效地用于OSAHS患者清醒狀態下AFNI，且2種方法在血流動力學、插管耐受性、患者滿意度及插管時間等方面無明顯差異，地佐辛0.1 mg/kg聯合DEX 1μg/kg可有效降低不良反應的發生率。