雙頭加壓空心螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療Lisfranc骨折

蔡靈敏，郭翱，王彬偉

(臺州骨傷醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500)

Lisfranc關(guān)節(jié)廣義上為跖跗關(guān)節(jié)，是一個相對穩(wěn)定的關(guān)節(jié)復(fù)合體，其內(nèi)在穩(wěn)定性對于足的功能至關(guān)重要[1]。Lisfranc骨折是一種相對少見卻比較嚴(yán)重的足部損傷，容易被誤診、漏診[2]。此類骨折若未得到及時有效的治療，可導(dǎo)致骨折畸形愈合或足部永久性功能障礙，降低患者生活質(zhì)量。以往治療Lisfranc骨折主要采用閉合復(fù)位石膏外固定，但該方法不能使骨折獲得解剖復(fù)位，所以治療后足部功能恢復(fù)效果并不理想。采用切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc骨折，創(chuàng)傷小，可獲得良好的解剖復(fù)位，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但反復(fù)置入螺釘過程中可能會造成新的軟組織損傷[3-4]。采用克氏針內(nèi)固定治療此類骨折，操作簡單，可避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定，但克氏針的固定強度較空心螺釘差，容易出現(xiàn)松動或斷裂而致骨折復(fù)位丟失[3-4]。將克氏針作為導(dǎo)針引導(dǎo)螺釘置入，可提高螺釘置入的成功率，避免或減少因反復(fù)置入螺釘造成的軟組織損傷，并能及時清理粘連組織，有助于Lisfranc骨折患者術(shù)后足部功能的恢復(fù)[4]。2017年6月至2019年4月，我們采用雙頭加壓空心螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療Lisfranc骨折患者40例，對其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組40例，均為臺州骨傷醫(yī)院的住院患者；男28例，女12例；年齡25～60歲，中位數(shù)41歲；左側(cè)16例，右側(cè)24例；新鮮閉合性骨折29例，開放性骨折11例；按照Myerson分型[5]：A型5例，B1型10例，B2型14例，C1型8例，C2型3例。致傷原因：高處墜落傷11例，車禍傷15例，重物砸傷5例，其他 9例。臨床表現(xiàn)為足部腫脹、疼痛、畸形。受傷至手術(shù)時間3～10 d，中位數(shù)6 d。

2 方 法

2.1 術(shù)前處理方法入院后均抬高患肢，給予患足冰敷、靜脈滴注七葉皂苷鈉等治療以緩解腫脹，待腫脹消退后再行手術(shù)。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后抬高患足，用石膏托或支具固定患足2周；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后2周用管型石膏制動，開始患足主、被動功能鍛煉；術(shù)后8周將固定外側(cè)柱的克氏針拔除，穿戴足弓支撐墊，開始部分負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后10周，待患者感覺不到患足疼痛時去除管型石膏，并根據(jù)足部功能恢復(fù)情況決定是否完全負(fù)重。

2.4 療效和安全性評價方法采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)中部足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評價臨床療效：優(yōu)，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，<50分。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

本組40例患者住院時間(9.03±1.28)d。3例外地患者失訪；37例患者獲得隨訪，隨訪時間12個月。切口均甲級愈合；骨折均獲解剖復(fù)位且愈合良好，骨折愈合時間(81.48±8.53)d。術(shù)后12個月，AOFAS中部足功能評分(83.81±4.62)分，優(yōu)11例、良21例、可5例。4例出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給予物理療法及口服消炎止痛類藥物治療后，關(guān)節(jié)炎癥狀得以控制、關(guān)節(jié)功能明顯改善；1例出現(xiàn)足弓塌陷，用足墊支撐足弓后足弓塌陷得以糾正。均未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、骨折再次移位、骨折延遲愈合、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。典型病例X線片見圖1。

圖1 Lisfranc骨折雙頭加壓空心螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

4 討 論

Lisfranc骨折為跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷，常合并嚴(yán)重軟組織損傷，若處理不當(dāng)易出現(xiàn)切口感染、局部疼痛、功能障礙等并發(fā)癥[7]。Lisfranc關(guān)節(jié)可分為三柱，第2跖骨為中柱，其基底部位于3個楔骨所組成的凹槽中，該關(guān)節(jié)與內(nèi)側(cè)楔骨之間的Lisfranc韌帶對內(nèi)柱和中柱的穩(wěn)定性具有重要影響。有研究[8-9]已證實，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷，可確保楔骨和第2跖骨底部無分離，以利于Lisfranc韌帶愈合。Lisfranc骨折患者若能實現(xiàn)良好的解剖復(fù)位，其足部功能恢復(fù)優(yōu)良率可達(dá)到50%～96%[10]。合理選擇內(nèi)固定材料是確保骨折解剖復(fù)位成功的首要因素。對于Lisfranc骨折患者，以往多選擇4 mm皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。克氏針內(nèi)固定由于創(chuàng)傷小、費用少，在Lisfranc骨折中應(yīng)用也較廣泛[11]。但由于克氏針固定強度不足，易松動，固定內(nèi)側(cè)柱與中間柱效果不佳，臨床上多與螺釘、鋼板、外固定支架聯(lián)合使用[12]。實心全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定強度大，但方向性較差，且反復(fù)置入會損傷關(guān)節(jié)面軟骨；而空心螺釘可在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入，操作簡單，且創(chuàng)傷小[13]。

雙頭空心加壓螺釘制作材料為317 L醫(yī)用不銹鋼材質(zhì)，可承受高強度負(fù)荷與彎曲力矩，螺釘兩端螺紋距不同，擰入時前進(jìn)速度存在差異，可在骨折塊間產(chǎn)生軸向壓力，使內(nèi)固定穩(wěn)定性更佳，避免出現(xiàn)骨折斷端分離移位、退釘?shù)萚14-15]。采用空心加壓螺釘固定后患者可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，有助于術(shù)后康復(fù)。但空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)對醫(yī)師的操作水平要求較高，若醫(yī)師操作不合理，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者術(shù)后恢復(fù)。只有對骨折準(zhǔn)確復(fù)位，才能確保骨折固定后的穩(wěn)定性。若骨折復(fù)位不良，在擰入螺釘時易出現(xiàn)骨折斷端移位。為確保固定的穩(wěn)定性，常在導(dǎo)針外側(cè)打入克氏針加以固定，以對抗螺釘旋轉(zhuǎn)力。滕寶慶等[16]認(rèn)為，中空螺釘內(nèi)固定具有較強的生物力學(xué)性能，在對Lisfranc關(guān)節(jié)進(jìn)行正確復(fù)位后，能夠?qū)崿F(xiàn)堅強固定，維持足弓解剖形態(tài)，促進(jìn)功能恢復(fù)，其穩(wěn)定性優(yōu)于克氏針內(nèi)固定。目前，臨床上較少單獨使用克氏針固定骨折斷端。本組患者第2跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后，于外側(cè)用克氏針固定小骨塊，可加強跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性。喻鵬[17]研究發(fā)現(xiàn)，4 mm螺釘固定強度與Lisfranc韌帶相同，3.5 mm規(guī)格的螺釘固定強度低于Lisfranc韌帶，不建議使用3.5 mm規(guī)格的螺釘。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，采用3.5 mm規(guī)格的螺釘內(nèi)固定對關(guān)節(jié)軟骨面破壞小，有助于保護(hù)關(guān)節(jié)面，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

目前學(xué)者們對使用加壓空心螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc骨折存在爭議。朱嘉歡等[18]研究認(rèn)為，該手術(shù)方式易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。本組37例隨訪患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，其原因可能與外側(cè)加用克氏針固定第5跖骨而提高了固定的穩(wěn)定性有關(guān)。此外，足弓支撐墊內(nèi)側(cè)為拱形結(jié)構(gòu)，可為足弓提供良好的支撐，患者早期負(fù)重時使用足弓墊保護(hù)，可分擔(dān)足部部分應(yīng)力，使螺釘承重力減少，有助于降低螺釘斷裂的可能性[4]。

本組患者治療結(jié)果顯示，雙頭加壓空心螺釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療Lisfranc骨折，骨折復(fù)位、愈合良好，有利于足部功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。