單側雙通道內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥

王棟，高文碩，洪奕胡，張良平，朱承躍，程偉，張偉，潘浩

(浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江 杭州 310007)

游離型腰椎間盤突出癥(sequestered lumbar disc herniation,SLDH)是指髓核碎塊脫垂游離于椎管內的一種特殊類型的腰椎間盤突出癥。該病在臨床中較為常見[1]，游離于椎管內的髓核碎塊常需精準靶向置管和全椎管探查才能徹底清除。經皮椎間孔鏡技術因創傷小、術后康復快，已在臨床廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療。但該技術采用單通道，由于置管角度限制及骨性結構遮擋，很難精準到達靶點及進行全椎管探查，易造成髓核殘留。采用該技術治療SLDH的失敗率達2.3%～15.0%[2]。單側雙通道內鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)技術采用2個互不干擾的經皮通道，可視范圍廣、操作空間大，有利于徹底摘除游離髓核、實現全椎管減壓，為SLDH的治療提供了便利。為進一步觀察UBE技術治療SLDH的臨床療效和安全性，我們對2019年12月至2020年12月接受此技術治療的28例SLDH患者的病例資料進行了回顧性分析，現總結報告如下。

1 臨床資料

SLDH患者28例，均為浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院住院患者。男16例，女12例；年齡29～81歲，中位數52歲。病變節段L3～43例、L4～514例、L5S111例；髓核向頭側游離8例、向尾側游離20例。均有腰痛，伴或不伴下肢疼痛麻木或間歇性跛行，Oswestry功能障礙指數[3](Oswestry disability index,ODI)>30%。術前影像學檢查均符合SLDH表現。術前均接受了3周系統的非手術治療，癥狀無明顯緩解。均未合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄或脊柱不穩及脊柱感染、腫瘤和嚴重的內科疾病，均無明顯的脊柱側凸、后凸畸形或結構性矢狀面失衡，均無脊柱后路減壓手術史。

2 方 法

2.1 手術方法采用全身麻醉，患者俯臥位。C形臂X線機透視下定位病變節段并體表標記[圖1(1)]。術區常規消毒、鋪無菌巾。分別置入內鏡鏡頭和射頻消融器[圖1(2)]。置入位置在X線正位透視下位于上位椎體椎板下緣，X線側位透視下位于責任椎間隙上緣。磨鉆磨除上位椎體椎板下緣直至黃韌帶止點處，射頻刀頭止血，切除部分黃韌帶，清除椎管內脂肪組織，找到游離的髓核組織，保護神經根后取出突出的髓核；探查硬脊膜囊及神經根間隙，保留后縱韌帶。全椎管探查，確認硬脊膜囊、神經根實現完全減壓后，射頻刀頭止血，拔出鏡頭和操作器械。放置1根引流管，關閉切口。

圖1 單側雙通道內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥手術圖片

2.2 術后處理方法術后患者平臥位，常規進行脫水、營養神經等對癥治療。術后24 h拔除引流管，術后14 d拆線。術后第2天開始佩戴腰圍下床活動，腰圍保護4周；術后3個月內避免搬提重物及腰椎過度前屈、后伸、側屈和旋轉活動。

2.3 療效及安全性評價方法記錄手術前后患者腰部、腿部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分和ODI，采用改良的MacNab療效評定標準[4]評價療效，觀察并發癥發生情況。

3 結 果

本組28例患者，均順利完成手術。手術時間 70～135 min，中位數87 min；術后住院時間2～9 d，中位數3 d。均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，中位數 7個月。切口均甲級愈合。患者腰痛VAS評分，術前(5.07±0.71)分、術后即刻(4.25±0.75)分、術后 1個月(2.32±0.67)分、術后6個月(1.21±0.57)分、末次隨訪時(0.79±0.63)分；腿痛VAS評分，術前(6.56±0.79)分、術后即刻(3.43±0.63)分、術后 1個月(2.11±0.63)分、術后6個月(1.50±0.76)分、末次隨訪時(1.04±0.64)分；ODI，術前(56.39±8.66)%、術后1個月(38.54±6.48)%、術后6個月(25.54±5.41)%、末次隨訪時(16.79±3.74)%。末次隨訪時，本組患者療效優20例、良6例、可1例、差1例。差的1例為減壓不充分、髓核殘留，癥狀改善不明顯，二期在椎間孔鏡下行髓核摘除術。均無感染、硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫、神經根損傷等并發癥發生。典型病例圖片見圖2、圖3。

圖2 單側雙通道內鏡技術治療L5S1游離型腰椎間盤突出癥手術前后圖片

圖3 單側雙通道內鏡技術治療L3～4游離型腰椎間盤突出癥手術前后圖片

4 討 論

SLDH患者往往疼痛劇烈，其原因主要是游離的髓核組織不僅對神經造成物理壓迫，髓核本身也可引起無菌性炎癥反應，采用非手術治療的效果差。且SLDH發生馬尾損傷的概率顯著高于其他類型的腰椎間盤突出癥，因此，對SLDH應盡早手術治療[5-6]。經皮椎間孔鏡技術具有創傷小、術后康復快等優點，已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方法[7]。該方法治療腰椎間盤突出癥臨床有效率可達88%～92%[8]，但仍有部分患者術后并未取得滿意療效，這部分患者中以SLDH患者居多[1]。Yeung等[9]報道應用經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥患者 307例，療效優良率雖達89.3%，但仍有部分患者游離的髓核組織，術中難以摘除。經皮椎間孔鏡技術觀察通道和操作通道共用，操作時視野固定、可移動范圍小；同時，由于置管角度限制以及骨性結構遮擋等因素，難以進行徹底的減壓，術后易造成髓核殘留。因此，SLDH尤其是高度游離的椎間盤突出一度被認為是經皮椎間孔鏡技術的禁忌證[10]。隨著鏡下器械的改良以及手術入路的創新，國內外已有多位學者探索了應用內鏡技術治療SLDH的新術式。但無論是采用經對側椎間孔入路、經椎弓根入路還是雙節段通道，均在一定程度上增加了血管、神經及硬脊膜囊損傷的風險，操作難度和學習周期也隨之增加，難以在臨床推廣[11-14]。

UBE技術與經皮椎間孔鏡技術不同，它是通過建立單側雙通道(1個觀察通道，1個操作通道)來進行手術操作。觀察通道置入內鏡，用于顯露手術視野和灌洗液持續沖洗；操作通道用于減壓操作[15-19]。Soliman[20]2013年首次報道了采用該技術進行腰椎間盤髓核摘除術。其優勢在于：①采用2個互不干擾的經皮通道，內鏡和操作器械可隨意傾斜和移動，鏡頭能充分靠近術區并可隨時調整位置和角度，彌補了直視下視野的局限性，操作方便靈活；②持續的壓力水流灌洗有助于減少術中出血，可保持清晰的手術視野，也可控制出血并降低感染的風險[21]；③可利用普通手術器械進行減壓操作，工作效率高且費用低。田大勝等[22]采用單側雙通道經皮椎間孔鏡技術治療SLDH患者31例，手術時間(65.2±7.8)min，療效優良率達93.5%；認為該技術可實現椎管內的廣泛探查以及神經根的充分松解。Kang等[23]認為，對于髓核高度游離的腰椎間盤突出癥患者，采用UBE技術治療，減壓充分、損傷小，臨床療效滿意。

采用UBE技術治療SLDH術后常見的并發癥包括硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫、神經根損傷、感染、脊柱不穩定、減壓不充分等[21]。導致髓核殘留、減壓不充分的主要原因是術前評估與術中的實際減壓范圍存在偏差[24-25]。此外，髓核碎片多、位置隱蔽及術中椎管探查不全面、術者操作不熟練也是髓核殘留的重要原因[26]。術前進行分型對確定穿刺靶點和評估減壓范圍具有重要意義，能指導手術操作、降低髓核殘留的風險。目前，基于MRI的SLDH分型方法很多，被大多數學者認可的有2種。一種是胡有谷等[27]基于橫斷位MRI以椎體后緣為界將椎間盤突出的范圍分為4個區，即中央區(1區)、旁中央區(2區)、外側區(3區)、極外側區(4區)。另一種是Lee等[28]在2007年基于矢狀位MRI將椎間盤突出的范圍也分為4個區：Ⅰ區，為上位椎體椎弓根中線上3 mm；Ⅱ區，為低于上位椎體椎弓根中線下3 mm至上位椎體下緣；Ⅲ區，為下位椎體上緣與下位椎弓根中線之間；Ⅳ區為下位椎弓根中線以遠。但在臨床應用中，這2種分型單獨應用均不能立體地展現游離髓核的位置，對術前確認穿刺靶點及確定減壓范圍缺乏指導意義。我們參考這2種分型，單純根據髓核在橫斷位及矢狀位的游離程度，將其分為向上游離和向下游離2型，這樣分型能為術前確認穿刺靶點及術中減壓范圍評估提供確切參考[29]。

UBE技術治療SLDH無陡峭的學習曲線，對于有脊柱手術經驗的醫生，在熟悉內鏡雙手操作模式后較易上手。而初學者應在術前做好影像學分型評估，盡量準確地評估穿刺靶點及減壓范圍，掌握操作要領，熟悉鏡下解剖，這樣有助于縮短手術時間。

本組患者治療結果表明，UBE技術治療SLDH，有利于緩解患者腰腿疼痛、改善腰椎功能，且并發癥少。但由于本次觀察的樣本量較小、隨訪時間較短，該方法的療效還有待于多中心、大樣本、長期隨訪的臨床研究進一步證實。