終末伸膝肌電生物反饋訓練在半月板損傷 非手術治療中的應用價值

劉輝，劉波，張鑫，趙衛俠，敬竹子，付婷婷，蔡文宇

(四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

半月板損傷是膝部最常見的損傷之一，發病率為12%～14%，多見于青壯年[1-2]。肌電生物反饋訓練是一種應用肌電生物反饋儀將人們正常情況下意識不到的肌肉組織生物電活動放大，轉換為可以被人們感覺到的視、聽等訊號，并把這些訊號通過眼、耳等器官回輸給大腦(即反饋)，以便人體能依據這些訊號自主地訓練，從而達到鍛煉對應肌肉的目的[3]。在膝關節肌骨疾病的治療方面，肌電生物反饋訓練目前主要被用于前交叉韌帶重建術后康復[4]、髕股關節疼痛綜合征[5]的康復，但在半月板損傷非手術治療方面的應用較為少見。為此，我們對終末伸膝肌電生物反饋訓練在半月板損傷非手術治療中的應用價值進行了研究，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2016年1月至2018年12月在四川省骨科醫院康復科住院治療的半月板損傷患者為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《中醫病證診斷療效標準》中膝關節半月板損傷的診斷標準[6]；②年齡18～40歲；③單側半月板損傷；④MRI檢查顯示半月板損傷為Ⅱ級或Ⅲ級[7]，且無膝骨關節炎表現；⑤能耐受肌力訓練；⑥同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準①合并膝關節骨折、脫位、韌帶斷裂者；②合并顱腦外傷者；③合并心腦血管、肝、腎和造血系統嚴重原發性疾病者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤精神病患者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數字表將符合要求的患者隨機分為基礎組和聯合組。

2.2 治療方法

2.2.1基礎組 每天采用電針療法、推拿、關節松動術和徒手運動療法進行治療，每天1次，每周連續治療5次，連續治療3周。①電針療法。穴位選擇血海、梁丘、內膝眼、犢鼻、足三里、風市。采用平補平瀉手法，得氣后連接KWD-808Ⅰ型脈沖電針治療儀(常州市武進長城醫療器械有限公司)，選用疏密波，刺激強度以患者能耐受、疼痛不加重為度，每次治療20～30 min。②推拿。采用輕手法，依次揉或揉捏膝關節局部及股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、腓腸肌、腘肌等。如在上述肌肉中捫及硬結或條索狀物，則采用彈撥手法進行治療，以疏經通絡、松解粘連[8]。推拿治療每次10 min。③關節松動術。進行髕股關節的髕骨近端滑動，脛股關節的長軸牽引、伸膝至最大限度的脛骨后前向滑動。以上手法每次至終末端時維持 6 s，10次為1組，每個動作1～2組[9-10]。④徒手運動療法。腘繩肌聯合腓腸肌牽伸訓練：患者站立位，微彎腰，健肢在后、膝關節微屈曲，患肢在前、踝關節背伸、膝關節盡量伸直，雙手置于患膝髕底上緣向后微用力至腘繩肌和腓腸肌有緊繃感。臀周肌力訓練：髖關節分別在仰臥位前屈、側臥位外展、俯臥位后伸約30°，進行髂腰肌、臀中肌、臀大肌等長收縮鍛煉。膝周肌力訓練(終末伸膝訓練、股四頭肌和腘繩肌多點等長訓練)：終末伸膝訓練，患者仰臥位，患膝下墊枕，保持屈膝約30°，使足跟抬離床面至患膝伸直；股四頭肌和腘繩肌多點等長訓練，患者坐位，雙小腿抬離地面交叉，分別在90°、60°、45°、30°進行對抗，伸膝時患側小腿在后(鍛煉股四頭肌)、屈膝時患側小腿在前(鍛煉腘繩肌)。

2.2.2聯合組 在基礎組治療措施的基礎上，增加仰臥位終末伸膝肌電生物反饋訓練。治療前向患者講解訓練的目的及方法，強調患者主動運動。選用Myotrac Infiniti生物反饋儀(Thought公司生產，使用MyoTrain康復3.2軟件)，電極片貼在股內側肌遠端下1/3處，小腿遠端綁2～4 kg沙袋(以患者2 h后膝關節及膝關節周圍肌肉疼痛是否加重確定重量)。治療開始后，患者仰臥，患膝下墊枕、屈膝約30°，當聽到機器語音指令“work”后，患者立即做終末伸膝動作，盡力伸直膝關節、收縮股內側??；當肌電信號達到確定的閾值(以前3次動作收集的信號的平均值作為閾值)時給予電刺激，從而引起靶肌肉有效收縮，如未達到閾值則不給予電刺激；當聽到語音指令“rest”后，患者將膝關節屈曲、足跟降至床面。電刺激強度以引起患者肌肉明顯收縮為度[11]，每次收縮12 s后休息 8 s，共收縮60次，共治療20 min。

2.3 療效評定方法分別于治療前和治療3周后，評定患者的膝關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[12]、膝關節活動度、股四頭肌伸膝肌力、改良Lysholm膝關節評分[13]及Barthel指數[14]。測定的膝關節活動度包括膝關節最大屈曲角度、膝關節最大伸直角度及膝關節全關節活動度。股四頭肌伸膝肌力采用徒手肌力檢查，選用MRC肌力分級標準[15]。

2.4 數據統計方法采用SPSS20.0軟件進行數據統計分析。2組患者性別、病變膝關節、半月板損傷程度、股四頭肌伸膝肌力改善率的組間比較均采用χ2檢驗，病變半月板的組間比較采用確切概率法，年齡、病程、體質量指數、膝關節疼痛VAS評分、膝關節活動度、改良Lysholm膝關節評分、Barthel指數的組間比較均采用獨立樣本t檢驗，膝關節疼痛VAS評分、膝關節活動度、改良Lysholm膝關節評分、Barthel指數的組內比較均采用配對樣本t檢驗，股四頭肌伸膝肌力的組間比較采用Ridit分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入50例患者，每組25例。2組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組半月板損傷患者的基線資料

3.2 療效評定結果

3.2.1膝關節疼痛VAS評分 治療前，2組患者的膝關節疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義；治療3周后，2組患者的膝關節疼痛VAS評分均較治療前降低；治療3周后，2組患者的膝關節疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義(表2)。

表2 2組半月板損傷患者治療前后的膝關節疼痛視覺模擬量表評分

3.2.2膝關節活動度 治療前，2組患者的膝關節最大屈曲角度、最大伸直角度、全關節活動度比較，組間差異均無統計學意義；治療3周后，2組患者的膝關節最大屈曲角度、最大伸直角度、全關節活動度均較治療前增大；治療3周后，2組患者的膝關節最大屈曲角度、最大伸直角度比較，組間差異均無統計學意義；聯合組的膝關節全關節活動度大于基礎組(表3至表5)。

表3 2組半月板損傷患者治療前后的膝關節最大屈曲角度

表4 2組半月板損傷患者治療前后的膝關節最大伸直角度

表5 2組半月板損傷患者治療前后的膝關節全關節活動度

3.2.3股四頭肌伸膝肌力 2組患者治療前及治療3周后的股四頭肌伸膝肌力比較，組間差異均無統計學意義(表6)。治療3周后，2組均無患者出現股四頭肌伸膝肌力減小，基礎組7例患者和聯合組15例患者的股四頭肌伸膝肌力較治療前增強，聯合組的股四頭肌伸膝肌力改善率高于基礎組(χ2=5.195，P=0.023)。

表6 2組半月板損傷患者治療前后的股四頭肌伸膝肌力 單位：例

3.2.4改良Lysholm膝關節評分 治療前，2組患者的改良Lysholm膝關節評分比較，差異無統計學意義；治療3周后，2組患者的改良Lysholm膝關節評分均較治療前提高；治療3周后，2組患者的改良Lysholm膝關節評分比較，差異無統計學意義(表7)。

表6 2組半月板損傷患者治療前后的股四頭肌伸膝肌力 單位：例

3.2.5Barthel指數 治療前，2組患者的Barthel指數比較，差異無統計學意義；治療3周后，2組患者的Barthel指數均較治療前提高；治療3周后，2組患者的Barthel指數比較，差異無統計學意義(表8)。

表8 2組半月板損傷患者治療前后的Barthel指數

4 討 論

肌電生物反饋訓練通過視覺或聽覺控制肌肉募集[16]，能提高肌肉收縮和放松時的反應速度、改善肌肉功能、促進神經肌肉控制和協調的恢復[17]。通過該訓練能夠使患者認識到自己的鍛煉是否正確，增加他們對控制肌肉的感覺，提高患者的依從性和主動參與能力[18]。

有研究指出，在下蹲和站起階段，半月板損傷患者患肢腘繩肌共同活動比率較健側增加[19]，其原因可能是股四頭肌功能受損，腘繩肌活動增強[20]。股內側肌是股四頭肌中肌力最弱的部分，膝關節活動減少后它是肌力下降和體積減小最明顯的肌肉，同時也是最后恢復的肌肉[16]。股內側肌的主要作用是完成膝關節最后伸直的角度。半月板損傷患者伴有伸直受限，因此股內側肌的神經肌肉再教育非常重要。而肌電生物反饋訓練在神經肌肉再教育方面具有重要作用[21]，同時也能解決傳統肌力訓練時訓練強度難以把握的問題[22]。研究表明，經過電針、推拿、關節松動術及徒手運動療法的綜合康復治療，能夠改善半月板損傷患者的臨床癥狀和日常生活活動能力[9]。因此，我們在電針、推拿、關節松動術及徒手運動療法的基礎上增加仰臥位終末伸膝肌電生物反饋訓練，以期進一步提高療效。

以往的研究顯示，肌電生物反饋訓練能夠改善膝關節主動伸膝活動度[23-24]和被動伸膝活動度[25]。但這些研究均是針對膝關節術后患者。本研究中，2組患者治療3周后膝關節最大伸直角度和最大屈曲角度均較治療前增大，但2組治療3周后的膝關節最大伸直角度和最大屈曲角度的差異均無統計學意義，而聯合組治療3周后的膝關節全關節活動度大于基礎組。這可能是由于終末伸膝動作本身可以改善膝關節最大伸直角度，配合肌電生物反饋訓練可以更多地募集股內側肌肌纖維完成伸膝動作。有研究表明，肌電生物反饋訓練能夠明顯改善股四頭肌峰值力矩[23]、瞬時肌肉力量和活力[26]。本研究中，聯合組患者治療后的股四頭肌伸膝肌力改善率高于基礎組。這提示，仰臥位終末伸膝肌電生物反饋訓練可增強股四頭肌伸膝肌力。

肌電生物反饋訓練在改善疼痛方面的作用仍存在爭議[17-18,25]。本研究中，2組患者治療3周后膝關節疼痛VAS評分均較治療前減小，但2組患者治療3周后膝關節疼痛VAS評分的差異無統計學意義。肌電生物反饋訓練能夠改善膝關節周圍的神經肌肉協調與控制，增加膝關節的穩定性。日常生活中，膝關節的主要功能為步行和負重，其中步行是開鏈和閉鏈交替的運動、負重屬于閉鏈運動。本研究中針對2組患者的訓練均屬于開鏈運動，且均未進行下肢功能性訓練，所以2組患者治療后的改良Lysholm膝關節評分和Barthel指數均極為接近。

本研究的結果顯示，在半月板損傷的非手術治療中增加終末伸膝肌電生物反饋訓練，有助于增加膝關節活動度和股四頭肌伸膝肌力。