臨床路徑教學法在心內科臨床教學中的應用評價

吳文君

湖北科技學院附屬浠水醫院心血管內科，湖北浠水 438200

心內科是一門復雜的學科，它所涉及的疾病種類繁多，教學難度大[1]，因此，傳統的教學方法對心內科的學生進行了有效的培訓，但在培養學生的綜合素質上卻存在著一定的局限性，因此，必須要轉變教學方法，提高學生的學習效率[2]。 臨床實習是醫學本科教學中的一個重要環節，它是從理論到臨床的過渡，是對課堂教學的深化和延伸， 也是提高臨床醫療實踐能力的一個重要步驟。 帶教實習的成效除了取決于帶教教師的水平、實習醫生的學習水平之外，還與教學方式的選擇有著密切的聯系。 為了進一步提升臨床實習的教學質量，需要總結以往的教學經驗和方法，探討實習教學的新模式。 如何在短期內開展系統性、規范性的臨床帶教活動，是保證帶教效果的關鍵，也是心內科現代醫療工作中不容忽視的重點。 在心內科教學中，傳統的教學模式沒有建立起一套完整的教學系統，實習醫生對臨床知識的掌握也比較被動，很難建立起自己的教學理念[1-2]。 而“臨床路徑”教學法是一種以“質量效益”為中心的現代管理模式，如果能應用到心內科的教學中，可以增強實習生的綜合素質，從而提升帶教質量。 該院教學工作繁重，自推行“臨床路徑”管理模式，將“臨床路徑”的概念引入到醫學生的臨床實踐中，取得了一定的帶教經驗及方法，該研究選擇該院2017 年1 月—2021 年12 月80 名心內科實習生，探析了臨床路徑教學法在心內科臨床教學中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院80 名心內科實習生，以時間段進行分組，于2017 年1 月—2019 年12 月對40 名學生開展常規帶教模式，作為對照組；于2020 年1 月—2021 年12 月對另40 名學生實施臨床路徑教學法，作為研究組。其中研究組年齡21~22 歲，平均（21.11±0.10）歲；男29 名、女11 名。對照組年齡21~23 歲，平均（21.23±0.13）歲；男27名、女13 名。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規法帶教， 該小組采用傳統的方法，由教師根據課程表的要求準備教材， 將學生帶入心內科，重點介紹了相關的知識，并進行相應的演示，讓學生進行思考和了解，最后進行考核。

研究組實施臨床路徑教學法。①帶教教師會為實習生提供一篇關于急性心肌梗死的臨床路徑，并根據其診斷、鑒別診斷和處理的固定步驟進行咨詢。 實習醫生在認真研讀臨床路徑的文字后， 結合所學的基本知識，認真查閱課本及參考資料， 加深對臨床路徑的認識與理解。 ②實習醫生要根據帶教教師的提問，給出相應的回答，從而有效地提升實習醫生的臨床思考能力，并能獨立地對疾病進行診斷和治療。③實習醫生須向所管理的腦急性心肌梗死患者問診， 并進行查體及輔助化驗，以了解患者的具體情況，加深對急性心肌梗死的診療敏感度，使實習醫生在處理急性心肌梗死的過程中能提高與患者的交流能力。④組織實習醫生就臨床路徑的患者進行相關討論。 每個實習醫生都有自己的任務，每個人都會討論相關的臨床路徑中的一部分，給出自己的理解和意見。⑤帶教教師根據實際情況對實習醫生的意見和討論做出相應的引導，并針對所討論的話題給予相應的協助，以指導實習醫生將理論應用于實際。最后，帶教教師總結臨床上的關鍵問題，并給出相應的建議，同時也會將自己的研究成果與實習醫生們交流，讓他們對急性心肌梗死的研究充滿熱情。

1.3 觀察指標

比較兩組對帶教工作的滿意度（0~100 分，分數越高，滿意度越好）、心內科實習中對理論知識的掌握度、心內科實習技能的考核評分（0~100 分，分數越高，掌握技能越好）。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生帶教工作滿意度比較

研究組對帶教工作的滿意度為（94.45±3.57）分，高于對照組的（80.12±2.12）分，差異有統計學意義(t=7.212，P＜0.05)。

2.2 兩組實習生對理論知識的掌握度、心內科實習技能的考核評分比較

研究組對理論知識的掌握度、心內科實習技能的考核評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實習生對理論知識的掌握度和實習技能的考核評分比較[（±s），分]

表1 兩組實習生對理論知識的掌握度和實習技能的考核評分比較[（±s），分]

組別理論知識的掌握度 實習技能的考核評分對照組(n=40)研究組(n=40)t 值P 值86.12±2.03 96.34±3.41 6.645＜0.001 82.21±3.01 96.95±3.51 7.191＜0.001

3 討論

3.1 心內科臨床實習教學現狀與面臨的問題

在臨床實習中，雖然教師為提高教學質量提供了多種機會和條件，但實際實習中遇到的問題卻很多，這對現有的醫學實習教學提出了挑戰：

①實習時間通常較短， 由于帶教老師忙于工作，很少與實習生接觸，實習生經常會感到茫然。同時，由于實習的時間較短，實習醫生不能全面理解實習單位的一般疾病的診斷程序和標準，也不能培養出系統的診斷思路。

②在臨床實踐中，由于目前的心內科教學內容和教學經驗的限制，教學模式主要是由學生自主學習、理解，進行理論上的學習，難以充分調動學生的積極性。 而對患者病情的診斷和治療，是很難主動參與的，所以在實習的時候， 只能被動地協助教師完成最基本的工作，如填寫實驗單，帶患者做檢查等，無法真正掌握心內科診療技巧。

③實習的流程是零散的，不連續的，很難取得滿意的實習效果。傳統的教學方式已經不能滿足現代教育的發展。 臨床工作的分工日益明確，對專業醫生的要求也日益提高，因此，必須轉變臨床教學方式。

如何更快地了解心內科的常見疾病和多發病的基本診斷和治療過程，并將其應用于臨床，以實現實習的目標，是目前需要解決的問題。 目前，在此背景下，逐步形成了“臨床路徑”教學方法，這樣的教學方式可以更規范、更規范地進行課堂教學，有效地解決了由于教師的不同而造成的教學效果的差別。 通過實施臨床路徑，提高了學生的臨床實踐水平。

3.2 臨床實踐教學中引入臨床路徑概念

臨床路徑是指醫生、 護士及其他相關專業人士，在基于循證醫學的基礎上，以達到預期療效和費用控制為目標，制訂的程序化標準化診療方案，具有嚴格的工作次序和精確的時限，以規范醫療服務行為，減少康復延遲，減少資源的浪費，讓患者得到最好的醫療服務。臨床路徑的推行最初是為了適應醫保支付方式的變化，但在臨床路徑上，它的目標逐步擴大，功能也隨之擴大[3-4]。

該科也開始在教學中進行臨床路徑管理，并將其應用于臨床實踐，取得了良好的教學效果。 臨床路徑與其他教學方式相結合，能夠明顯地改善實習醫生的臨床實踐能力， 強化其在進行臨床診斷和治療過程中的費用效率。

3.3 臨床路徑對于提高心內科臨床教學質量的作用

①在實踐中的作用： 在教學實踐中，“臨床路徑”教學相對于傳統教學， 使學生在臨床實踐中處于主導地位。 根據制定的標準化、規范化和程序化的疾病診斷和治療方案，學生們積極地參加了課堂教學，從被動地接受到積極地學習，使課堂的氣氛更加活躍，師生、生生的互動，使學生的學習興趣得到提升，從而達到教育的目的[5-6]。

②臨床路徑式教學是醫學專業掌握臨床技能的一條有效途徑。 醫學專業的學生易于接受和掌握這種標準、規范和程序的疾病診斷和治療。通過將高血壓、心肌梗死等常見心臟病的臨床路徑規范化，可以方便地了解此類患者在入院后應做哪些檢查，從而避免由于工作繁忙而忽略相關檢查，使患者住院時間延長，導致患者的醫療成本上升，甚至會延遲患者的病情；通過臨床路徑教學的應用，還可讓實習醫生明確檢查結束后，根據患者的具體情況，應該采取哪些相應的治療方法，達到預期的效果后，按照路徑標準準時出院。根據路徑的要求，實習醫生能夠迅速、清晰、熟練地掌握某些常見疾病的診治方法，并形成臨床路徑思維，這種思維不僅有利于日后臨床能力的提高，也可提高患者的滿意度，為患者早日康復和減輕經濟負擔提供良好的支撐[7-8]。

該研究顯示，研究組對帶教工作的滿意度高于對照組，心內科實習中對理論知識的掌握度、心內科實習技能的考核評分高于對照組（P＜0.05）。 可見，心內科實習生實施臨床路徑教學法效果確切，可提高心內科實習生的技能掌握水平， 使其更好地掌握臨床路徑思維和技能，為未來的工作奠定基礎。獲得這樣的成果是因為：在心內科臨床教學中引入“臨床路徑”教學方法，可以提高教學內容的科學性、系統化，并能有效地促進實習生的規范化診療觀念。 在此項實驗中，臨床路徑方案具有針對性強、科學性強、系統化的特點，可以彌補不同導師在臨床教學上的隨意性，有效規范教學的流程，避免教學質量參差不齊[9-10]。 在開展臨床實踐活動時，學生要嚴格按照臨床路徑的要求開展相應的研究，主要是要把握診斷、鑒別診斷、治療3 個方面，加強對心內科臨床工作的理性和感性的理解。 通過加強對心內科患者的體征、診斷、治療等方面的認識，使實習生能把基本的理論知識與實際工作有機地結合起來，有效提升了自己的判斷和思考能力，因此其考核成績明顯提高。 “臨床路徑”教學模式改變了過去的“以師為本”的實習模式，通過對患者進行相關臨床技術的培訓， 可以激發他們的學習熱情，使他們從被動變成積極， 在教師的指導下有效地學習，提高臨床技術水平，促使實習生具備獨立發現、分析和解決臨床問題、熟練掌握臨床技能，從而提高其對于這種教學方案的認可[11-12]。

需要注意的是，臨床路徑教學法雖然可以很好地訓練實習生以上的能力，但也存在著一定的缺陷，臨床路徑的應用具有一定的限制，很多復雜的心內科疾病都無法建立起臨床路徑，因此，必須要和其他的教學手段配合起來，才能有更好的效果。 實施“臨床路徑”教學要保證教師具備良好的職業素養和指導能力，在教學中起到引導的作用，從而全面、全面地了解醫學學科的理論知識，并將其用于臨床教學當中[13-15]。

綜上所述，心內科實習生實施臨床路徑教學法效果確切，可提高心內科實習生的技能掌握水平，使其更好地勝任日后的工作，并提高其對帶教方法的認可。 帶教教師要做好臨床教學工作， 必須不斷地總結和學習，不斷改善教學方法，不斷提高教學質量，培養出集臨床、科研、教學為一體的醫學人才。