兒科急診門診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中兒童早期預(yù)警評分的應(yīng)用

常琴

鄖陽區(qū)人民醫(yī)院兒科，湖北鄖陽 442500

醫(yī)學(xué)相較于其他學(xué)科來說，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性與綜合性。 學(xué)生僅通過理論知識的學(xué)習(xí)，無法掌握該學(xué)科的實(shí)戰(zhàn)技能，很容易導(dǎo)致其進(jìn)入臨床實(shí)踐后，缺乏良好的應(yīng)對能力和專業(yè)素養(yǎng)。臨床實(shí)習(xí)是理論與實(shí)踐融合的重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 也是臨床醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。兒科作為一個相對特殊的科室， 其收治患者年齡較小，在認(rèn)知能力、生理發(fā)育上都存在一定不完整性，其在入院時多數(shù)難以準(zhǔn)確描述自己的病情、診治過程中配合度較差，且不少家屬過于焦慮，在診治中也會出現(xiàn)負(fù)面影響，給臨床工作帶來較大的難度。尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)生，其業(yè)務(wù)熟練度較低，實(shí)踐能力較差。在整個工作過程中，對兒科工作環(huán)境和流程不熟悉， 對兒科的工作質(zhì)量產(chǎn)生影響。兒科疾病具有發(fā)生突然、變化多端、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，導(dǎo)致兒科急診門診量較大、病情較重、病死率高[1]。帶教老師本身屬于科室的醫(yī)師，有自己的崗位，在兼顧教學(xué)任務(wù)時以直接接診為主，實(shí)習(xí)生則處于從屬地位，難以對急診門診的實(shí)際狀況進(jìn)行客觀認(rèn)知， 結(jié)束急診實(shí)習(xí)后也很難具備診斷、處理與救治等能力。 自2015 年以來，臨床圍繞著“崗位勝任能力”創(chuàng)新醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式逐漸進(jìn)行臨床教學(xué)工作調(diào)整，希望能夠培養(yǎng)更多符合臨床要求的醫(yī)生[2]。在兒科急診門診帶教工作中，該院加入兒童早期預(yù)警評分 （pediatric early warning scoring，PEWS）， 其是近年興起的一種病情危重程度預(yù)測手段，能夠?qū)嚎萍痹\患兒的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測，還可以指導(dǎo)急診患兒去向，有助于救治工作的開展[3]。在實(shí)習(xí)教學(xué)中，加入兒童早期預(yù)警評分可更好地引導(dǎo)實(shí)習(xí)生開展診治工作，提高其應(yīng)對能力。 該研究以該院兒科急診門診接收的2020 年1 月—2021 年1 月實(shí)習(xí)生50 名作為研究對象，就不同實(shí)習(xí)帶教方案進(jìn)行教學(xué)效果探索。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院兒科急診門診的50 名實(shí)習(xí)生， 按照數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，每組25 名。對照組實(shí)習(xí)生男16名，女9 名；年齡18~34 歲，平均（23.01±0.34）歲。觀察組實(shí)習(xí)生男14 名，女11 名；年齡18~34 歲，平均（23.10±0.45）歲。 兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實(shí)習(xí)生采取常規(guī)帶教方案。在進(jìn)入兒科急診門診后需讓實(shí)習(xí)生跟隨帶教老師開展接診工作，在整個過程中帶教老師對呈現(xiàn)出的問題進(jìn)行指導(dǎo)。讓實(shí)習(xí)生做好相應(yīng)的記錄，定期開展討論，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行整合，并由老師加以解答。

觀察組應(yīng)用兒童早期預(yù)警評分進(jìn)行帶教。 具體如下：開展帶教工作前，將兒童預(yù)警評分相關(guān)細(xì)則上傳到微信平臺，以便于實(shí)習(xí)生能夠提前學(xué)習(xí)與熟悉。 結(jié)合具體的評分細(xì)則確定對應(yīng)干預(yù)手段。 評分細(xì)則包含意識、心血管、呼吸3 個基本內(nèi)容。①意識。觀察患兒在整個就醫(yī)過程中的精神面貌。 如果患兒玩耍、反應(yīng)無異常則為0 分；如果患兒意識倦怠為1 分；如果患兒意識易激惹為2 分；如果患兒出現(xiàn)昏睡、意識模糊、對疼痛反應(yīng)降低為3 分。②心血管。根據(jù)患兒的膚色、毛細(xì)血管充盈狀況等進(jìn)行評估。 如果患兒膚色紅潤、毛細(xì)血管充盈時間在1~2 s 為0 分；如果患兒膚色蒼白，毛細(xì)血管充盈時間3 s為1 分；如果患兒膚色蒼白逐漸轉(zhuǎn)灰，毛細(xì)血管充盈時間在4 s 為2 分；如果患兒面色蒼灰，有花斑，毛細(xì)血管充盈時間≥5 s，且心率增加≥30 次/min，或者有心動過緩現(xiàn)象為3 分。 ③呼吸方面。 如果患兒吸氣呈現(xiàn)三凹征陰性，且無異常為0 分；如果患兒呼吸頻率增加到10次，氧流量4 L/min 為1 分；患兒呼吸頻率增加到20 次/min，氧流量≥6 L/min，則為2 分；如果患兒呼吸頻率降低到5 次/min，氧流量為8 L/min 為3 分。 各項(xiàng)目評分相加得到最終結(jié)果，分值越高，患兒狀況越嚴(yán)重。根據(jù)評分結(jié)果采取針對性干預(yù)措施， 如果評分為0~1 分需要繼續(xù)觀察；如果為2 分需要與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通，對其進(jìn)行二次評分， 如果分值不變則需要采取進(jìn)一步處理措施；如果為3 分需要加強(qiáng)評估工作， 且結(jié)合兒童的實(shí)際狀況，判斷其是收治入院還是送至重癥監(jiān)護(hù)室；如果為4 分以上需要立刻與二線醫(yī)生進(jìn)行溝通，并且給予緊急干預(yù)措施，送至重癥監(jiān)護(hù)室。

實(shí)習(xí)生通過對兒童預(yù)警評分細(xì)則的掌握，在實(shí)踐過程中能對患兒狀況進(jìn)行詳細(xì)了解和評估，并制訂干預(yù)措施，提升其應(yīng)對能力。在掌握兒童早期預(yù)警評分細(xì)則后，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生參與到實(shí)踐中，在帶教老師對患兒進(jìn)行處理的同時， 可以考核的形式讓實(shí)習(xí)生評分和制訂處理方案，由帶教老師評估其處理方式的確切性，并對其加以指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 教學(xué)效果 運(yùn)用醫(yī)院自制的崗位勝任能力評估量表，包含表達(dá)溝通能力、分析問題能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問題能力幾個方面，每項(xiàng)0~5 分，分值越高，表明能力越好。

1.3.2 教學(xué)質(zhì)量 帶教結(jié)束后對兩組實(shí)習(xí)生理論知識和實(shí)踐技能進(jìn)行考核，每項(xiàng)50 分，分值越高，表明掌握狀況越好。 理論知識以書面方式考核，實(shí)踐技能以模擬方式考核。

1.3.3 教學(xué)滿意度 根據(jù)院內(nèi)自制的帶教滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價。分值0~100 分?！?6 分為非常滿意；60~85分為基本滿意；0~59 分為不滿意。 教學(xué)滿意度=（非常滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)效果比較

觀察組實(shí)習(xí)生的表達(dá)溝通能力、 分析問題能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問題能力相較于對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果比較[（±s）,分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果比較[（±s）,分]

指標(biāo)對照組（n=25）觀察組（n=25）t 值 P 值表達(dá)溝通分析問題自主學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作解決問題3.02±0.63 3.11±0.56 3.09±0.41 2.98±0.73 3.04±0.34 4.37±0.23 3.98±0.27 3.86±0.37 4.20±0.41 4.17±0.52 8.079 6.997 6.971 7.286 9.093＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組教學(xué)質(zhì)量比較

觀察組實(shí)習(xí)生的理論知識與實(shí)踐技能考核成績相較于對照組占優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量比較[（±s）,分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量比較[（±s）,分]

組別理論知識 實(shí)踐技能對照組（n=25）觀察組（n=25）t 值P 值41.28±2.64 47.82±1.92 10.017＜0.001 39.47±2.37 46.78±3.02 9.520＜0.001

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較

觀察組實(shí)習(xí)生對教學(xué)的滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生對教學(xué)的滿意度比較[n（%）]

3 討論

兒科相較于其他科室狀況更為特殊，其服務(wù)對象為兒童，其生理和心理結(jié)構(gòu)尚未完全，缺乏良好地溝通能力和理解能力[4]。尤其是在其入院時，多數(shù)不能對自己的病情進(jìn)行準(zhǔn)確描述，再加上依從性缺失，自然就會表現(xiàn)出哭鬧不安、排斥就醫(yī)等狀況[5]。家長在患兒存在生理病變時會有擔(dān)憂、焦慮等情緒，負(fù)面表現(xiàn)較為嚴(yán)重時，家長會對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生懷疑，影響臨床診治工作的開展[6]。兒科疾病具有變化快、病情發(fā)展快、程度嚴(yán)重等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致兒科門診病死率高、門診患兒量大等狀況[7]。在這種狀況下，臨床需要保證兒科急診門診工作人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德[8]。 兒科急診門診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)以傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行，在實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室后，帶教老師讓其從旁學(xué)習(xí)，整個過程較為被動，屬于從屬地位，所學(xué)習(xí)到的內(nèi)容有限，缺乏良好的應(yīng)對和診治能力[9]。在實(shí)習(xí)生真正進(jìn)入崗位后無法保證業(yè)務(wù)能力。在臨床工作中必須要從帶教工作著手，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的急救能力及臨床參與度，使之對兒科急診門診工作的認(rèn)知更為客觀，提高業(yè)務(wù)能力[10]。

隨著醫(yī)學(xué)研究不斷推進(jìn)的今天，對兒科急診門診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)也有一定的改變，兒童早期預(yù)警評分受到臨床的重視。兒童早期預(yù)警評分是根據(jù)入院患兒的病理生理特點(diǎn)制訂的簡易評分系統(tǒng)，其能夠應(yīng)用該評分標(biāo)準(zhǔn)評估兒科門診患兒入院的病情嚴(yán)重程度，并根據(jù)評分結(jié)果指導(dǎo)下一步工作的開展，保證門診分流和患兒治療工作的程序最優(yōu)化[11]。 在對實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床帶教時，運(yùn)用該方法能有效地提高其工作能力， 具有較為突出的價值。在該種方式運(yùn)用時能對患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面進(jìn)行綜合評估，科學(xué)利用網(wǎng)絡(luò)資源，主動思維能力得到強(qiáng)化[12]。 在評估患兒具體狀況時與患兒和家屬進(jìn)行有效溝通，可提高其溝通能力，使之在實(shí)習(xí)期間順利過渡，提高其學(xué)習(xí)的主動性、積極性與參與度。

該研究包含兒科急診門診臨床實(shí)習(xí)的50 名學(xué)生，分別運(yùn)用常規(guī)帶教方案和加入兒童早期預(yù)警評分的帶教方案。 從教學(xué)效果上看，后者更能提高實(shí)習(xí)生的表達(dá)溝通能力、分析問題能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問題能力，加強(qiáng)學(xué)生進(jìn)入崗位后的業(yè)務(wù)能力。這種教學(xué)方案能夠提高實(shí)習(xí)生的理論知識和實(shí)踐技能掌握度，讓其在進(jìn)入崗位后充分掌握患兒病情，保證其良好地應(yīng)對。 這種教學(xué)方案以引導(dǎo)為主，整個過程中強(qiáng)調(diào)學(xué)生的參與度， 強(qiáng)化學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，加強(qiáng)理論和實(shí)踐的聯(lián)系，提高其綜合素養(yǎng)，保證其教學(xué)滿意度。

綜上所述，在兒科急診門診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作中加入兒童早期預(yù)警評分，可改善其教學(xué)質(zhì)量，保證帶教效果，提高實(shí)習(xí)生對教學(xué)滿意度。