循證醫(yī)學(xué)結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法在肺癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用

汪兵，楊盛榮，朱冰

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，重慶 400010

目前，癌癥的診療已進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，但臨床對(duì)肺癌仍無(wú)特效治療手段，如何在較短時(shí)間內(nèi)確定最適宜的治療方案， 提升臨床醫(yī)師對(duì)肺癌的綜合診治能力，是臨床培養(yǎng)腫瘤醫(yī)師需要解決的問(wèn)題[1-2]。這需要培養(yǎng)醫(yī)生的臨床科研思路及臨床思維能力，給臨床教學(xué)提出了較高的要求。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師傳授理論知識(shí)及臨床操作技能為主， 不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性，理論與臨床實(shí)踐的銜接較差[3]。 以證據(jù)為教學(xué)基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是一種新型教學(xué)模式，較適合肺癌這種復(fù)雜類(lèi)型病癥的診療教學(xué)[4]。 在循證醫(yī)學(xué)中聯(lián)合基于問(wèn)題的教學(xué)法（PBL），能根據(jù)肺癌的不同生物學(xué)特點(diǎn)選擇典型病例，發(fā)揮學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能，圍繞病例資料及相關(guān)問(wèn)題展開(kāi)討論， 為患者做出準(zhǔn)確醫(yī)療決策[5-6]。 該研究選取2020 年10 月—2021 年10 月該院60 名臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象， 進(jìn)一步分析循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 在肺癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院心胸外科實(shí)習(xí)的60 名臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，按不同臨床教學(xué)方法分為兩組，每組30名。 觀(guān)察組中，男16 名，女14 名；年齡22~24 歲，平均（23.3±0.5）歲。 對(duì)照組中，男17 名，女13 名；年齡22~25歲，平均（23.7±0.6）歲。 兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組使用常規(guī)教學(xué)方法， 以帶教老師授課為主，根據(jù)教學(xué)大綱制訂教學(xué)計(jì)劃，老師結(jié)合PPT、播放視頻、集中授課、查房等形式，講解肺癌的流行病學(xué)、癥狀表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療措施等，并結(jié)合自身的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維，重點(diǎn)介紹肺癌的診斷及治療的新方法，學(xué)生通過(guò)記筆記來(lái)記錄重點(diǎn)內(nèi)容；在完成所有教學(xué)內(nèi)容后統(tǒng)一進(jìn)行理論及臨床技能考核。

觀(guān)察組使用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL：①提問(wèn)階段。 帶教老師將學(xué)生分為5 人一組，課前指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)或組內(nèi)討論學(xué)習(xí)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南（NCCN）中肺癌相關(guān)內(nèi)容。 帶教老師選取臨床典型肺癌病例，將教學(xué)內(nèi)容融合在病例中，通過(guò)引導(dǎo)式提問(wèn)開(kāi)展課程，提出相關(guān)問(wèn)題如“患者的臨床癥狀及體征是什么？ ”“患者可能的診斷是什么？ ”“如何進(jìn)一步檢查明確診斷？”“患者有什么病史特點(diǎn)？”等。借助這些問(wèn)題及病例資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)法教學(xué)[7]。 首先詳細(xì)講解肺癌的流行病學(xué)特征、臨床特征、病理分型、診斷方法、臨床轉(zhuǎn)歸、治療方法等，在講解過(guò)程中不斷提出新的問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生思考，如“非小細(xì)胞肺癌的基因檢測(cè)包括哪些基因？ ”“肺癌相關(guān)的血清腫瘤標(biāo)志物有哪些？ ”。 ②循證階段。 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)要求，由教師引導(dǎo)完成小組內(nèi)學(xué)習(xí)。 要求學(xué)生根據(jù)提出的問(wèn)題，先自行通過(guò)圖書(shū)館、數(shù)據(jù)平臺(tái)等查找循證依據(jù)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查、詢(xún)問(wèn)病史、評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，結(jié)合查找到的循證依據(jù)，得出自己的診療方案。同時(shí)，組內(nèi)討論評(píng)估循證依據(jù)的真實(shí)性與臨床適用性，對(duì)老師的提問(wèn)給出具體解決方案，確保學(xué)生提升各項(xiàng)問(wèn)題的理解及解決能力。 并依據(jù)患者肺癌的病理結(jié)果、臨床分期及病情發(fā)展趨勢(shì)等，制訂科學(xué)合理的治療方案。③延伸學(xué)習(xí)。講解肺癌相關(guān)的治療新進(jìn)展，重點(diǎn)講解肺癌靶向治療藥物的臨床療效及改善預(yù)后情況，針對(duì)相關(guān)藥物的療效及作用機(jī)制進(jìn)行提問(wèn)，如“EGFR-酪氨酸激酶抑制劑應(yīng)用方法，藥理機(jī)制是什么？”“基因突變對(duì)肺癌腫瘤行為的影響有哪些？ ”“K-ras、ALK、EGFR 等基因突變的檢查方法？ ”等，幫助學(xué)生深入思考肺癌的診斷及治療，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)資料檢索，掌握肺癌診治的新知識(shí)和新方法。 最后由組內(nèi)成員各自闡述自己的結(jié)論，由小組長(zhǎng)對(duì)各學(xué)生發(fā)言?xún)?nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，組內(nèi)學(xué)生可補(bǔ)充總結(jié)，組內(nèi)歸納總結(jié)肺癌延伸診療要點(diǎn)。 ④總結(jié)評(píng)價(jià)。 完成所有問(wèn)題的循證學(xué)習(xí)及討論總結(jié)后，帶教老師進(jìn)行總結(jié)性點(diǎn)評(píng)，特別指出不足之處，對(duì)肺癌病例的臨床問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性操作演示，提出臨床解決方案，幫助學(xué)生掌握重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，展開(kāi)批判性討論與分析。 之后要求學(xué)生完成病例報(bào)告，鞏固所學(xué)病例知識(shí)，老師再次強(qiáng)化與總結(jié)。 若出現(xiàn)實(shí)操機(jī)會(huì)較少或診治難度較大的病例， 可設(shè)置情景模擬，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行模擬演練，達(dá)到理論和臨床實(shí)踐操作相結(jié)合的效果，提高學(xué)生的循證思維與解決問(wèn)題能力，最后由帶教老師總結(jié)病例循證資料， 點(diǎn)評(píng)學(xué)生的循證治療方案，制訂科學(xué)合理治療方案，強(qiáng)化各病例知識(shí)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①教學(xué)計(jì)劃完成后，均進(jìn)行出科考試，由科室?guī)Ы汤蠋煾鶕?jù)教學(xué)內(nèi)容制訂考試內(nèi)容，分為理論考試和臨床技能操作考試， 其中臨床技能操作考試又分為病歷書(shū)寫(xiě)、病史采集、體格檢查、診療方案制訂4 項(xiàng)考試內(nèi)容，每項(xiàng)總分100 分， 由帶教老師統(tǒng)一閱卷計(jì)算考試成績(jī)。②采用自制教學(xué)效果評(píng)價(jià)量表評(píng)估教學(xué)效果[7]，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)主動(dòng)性、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力、知識(shí)理解與記憶、表達(dá)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，由學(xué)生根據(jù)自身學(xué)習(xí)主觀(guān)感受進(jìn)行打分，總分100 分，得分越高，教學(xué)效果越好。③統(tǒng)計(jì)教學(xué)滿(mǎn)意率，包括提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高處理問(wèn)題能力、知識(shí)掌握更加牢固、教學(xué)溝通順暢性、注重自我價(jià)值方面，自制教學(xué)滿(mǎn)意率調(diào)查表， 由學(xué)生主觀(guān)評(píng)價(jià)對(duì)教學(xué)模式的認(rèn)可情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)比較

觀(guān)察組理論成績(jī)、臨床技能操作成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較[（±s）,分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較[（±s）,分]

組別觀(guān)察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值理論成績(jī)93.76±3.08 84.58±4.13 9.182＜0.05臨床技能操作成績(jī)病歷書(shū)寫(xiě) 診療方案制訂病史采集 體格檢查92.82±5.19 80.74±4.27 12.084＜0.05 92.31±4.67 83.49±3.85 8.825＜0.05 95.34±3.21 86.90±5.04 8.446＜0.05 93.92±4.25 84.73±4.52 9.193＜0.05

2.2 兩組教學(xué)效果評(píng)分比較

觀(guān)察組教學(xué)效果評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果評(píng)分比較[（±s）,分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果評(píng)分比較[（±s）,分]

組別觀(guān)察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值學(xué)習(xí)主動(dòng)性93.83±2.97 86.15±4.30 7.685＜0.05自主學(xué)習(xí)能力醫(yī)患溝通能力知識(shí)理解與記憶表達(dá)能力94.03±2.56 84.62±4.17 9.413＜0.05 92.46±3.61 83.29±4.74 9.170＜0.05 92.98±2.76 85.04±4.49 7.948＜0.05 94.33±3.27 83.72±4.38 10.615＜0.05臨床思維能力 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力93.51±3.49 82.17±4.80 11.347＜0.05 93.75±3.62 80.96±4.87 12.793＜0.05

2.3 兩組教學(xué)滿(mǎn)意率比較

觀(guān)察組教學(xué)滿(mǎn)意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿(mǎn)意率比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)肺癌臨床教學(xué)模式以帶教老師的授課為主，是臨床教學(xué)的主導(dǎo)，更重視學(xué)生理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握情況，而學(xué)生只能被動(dòng)接受相關(guān)知識(shí)，在學(xué)習(xí)過(guò)程中失去了自主思考及判斷的能力[8]。這種教學(xué)形式單一，無(wú)法發(fā)揮學(xué)生的主體地位，理論聯(lián)系實(shí)踐的內(nèi)容較少，學(xué)生缺乏臨床思維及判斷能力，不利于今后走向醫(yī)生崗位。 現(xiàn)階段，臨床對(duì)肺癌的診療已從傳統(tǒng)蛋白檢測(cè)、免疫組化、組織活檢等手段，逐步發(fā)展為基因突變檢測(cè)、致病基因芯片篩查、外顯子測(cè)序、代謝組學(xué)等多種分子生物學(xué)技術(shù)，給肺癌臨床教學(xué)帶來(lái)了較大挑戰(zhàn)[9]。傳統(tǒng)教學(xué)模式已無(wú)法適應(yīng)肺癌臨床教學(xué)的需求。

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是一種新型教學(xué)模式， 以學(xué)生為主體，帶教老師為輔助，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，訓(xùn)練個(gè)體思維能力[10]。 循證醫(yī)學(xué)更注重培養(yǎng)學(xué)生的循證證據(jù)收集和整理能力，能夠基于問(wèn)題進(jìn)行思考，同時(shí)配合PBL，選取不同特點(diǎn)的肺癌病例，以小組形式提出問(wèn)題、查找循證依據(jù)、組內(nèi)討論等，提出切實(shí)可行的診療方案。而帶教老師通過(guò)提出問(wèn)題、引導(dǎo)學(xué)生解決問(wèn)題、總結(jié)病例等，積極促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行開(kāi)放性、探索性研究，從而提高自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)臨床思維及診療理念，將理論知識(shí)更好地應(yīng)用于臨床實(shí)際病例中[11]。 該研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組理論成績(jī)明顯高于對(duì)照組，臨床技能操作成績(jī)中，病歷書(shū)寫(xiě)、病史采集、體格檢查、診療方案制訂的成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），充分證明肺癌臨床教學(xué)中使用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)模式取得較好的教學(xué)成效， 明顯提高了學(xué)生理論和臨床操作技能的掌握程度。

由于肺癌診療技術(shù)更迭迅速， 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法更符合肺癌教學(xué)需求，能有效培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)檢索文獻(xiàn)，建立臨床病例診療思維，能站在醫(yī)生的角度分析問(wèn)題，與患者有效溝通，從而提升教學(xué)效果[12]。 該研究中，觀(guān)察組在學(xué)習(xí)主動(dòng)性、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力、知識(shí)理解與記憶、表達(dá)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等教學(xué)效果評(píng)分上均高于對(duì)照組（P＜0.05），也證實(shí)了循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法對(duì)肺癌臨床教學(xué)效果有顯著提升作用。

此外， 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法結(jié)合了循證醫(yī)學(xué)及案例分析教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)， 對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)和啟發(fā)作用更好，利用調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，豐富了學(xué)生的學(xué)習(xí)途徑，學(xué)習(xí)時(shí)間也較為靈活，能夠提高教學(xué)滿(mǎn)意率。該研究中，觀(guān)察組在提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高處理問(wèn)題能力、知識(shí)掌握更加牢固、教學(xué)溝通順暢性、注重自我價(jià)值等教學(xué)滿(mǎn)意率方面明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05）， 充分證明循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法對(duì)提升肺癌臨床教學(xué)滿(mǎn)意率。

綜上所述， 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法在肺癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果確切， 能提高學(xué)生臨床綜合診療能力，提升教學(xué)效果及教學(xué)滿(mǎn)意率，值得推廣使用。