廣西區內223 家醫院病案首頁編碼及質控現狀調查

王君璇

廣西醫科大學第一附屬醫院病案信息科，廣西南寧 530022

病案是記錄診療行為的載體，是醫療質量管理數據信息的主要來源， 是各臨床專業開展質控工作的基礎。病案首頁信息包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息，通過分析首頁信息數據能獲得醫療機構管理水平、技術能力等相關指標[1]。隨著醫療改革的進一步深化，為適應DRGs 付費及公立醫院績效考核對病案首頁的高要求， 醫院更加關注病案首頁數據質量，病案首頁質量控制成為病案管理質控的重點[2]。 專職編碼員及專職病案首頁質控人員的配置對提升病案首頁質量及編碼準確率起著至關重要的作用。該文基于對目前廣西區內專職編碼人才及專職病案首頁質控人才的研究，分析存在的問題，為優化編碼及質控人才隊伍，提出相應的建議，以期對編碼及質控團隊人才培養提供參考依據。

1 資料與方法

該研究對象為廣西14 個地級市二級以上醫院。 調查內容包括病案專業情況、 病案專職編碼人員情況、病案首頁專項質控情況等。通過問卷調查方式，對2020 年廣西154 家二級醫院及69 家三級醫院編碼及質控現狀進行數據分析。專人核查后，獲得有效填報數據223 份，該次調查使用Excel2013 進行描述性分析。

2 結果

2.1 病案管理科基本情況

223 家醫院有132 家為醫院獨立部門，其中三級醫院有52 家 （占75.36%）， 二級醫院僅有80 家 （占51.95%）。 見表1。

表1 廣西223 家醫院病案管理科基本情況分析

2.2 病案科專職編碼人員基本情況

調查的223 家醫院中，配備有專職編碼人員的醫院有196 家（87.89%），12.11%的醫院未配備專職編碼員。其中三級綜合醫院專職編碼人員比例最高，占98.00%，見表2。

表2 廣西223 家醫院病案科專職編碼人員基本情況分析[n(%)]

2.3 編碼員月平均承擔病案數量情況

在調查223 家醫院中，編碼員月平均承擔編碼病歷數量差異較大，最多的一家二級醫院達到2 000 份以上，8 家二級醫院不到100 份。月平均承擔編碼量主要集中在300～600 份。 見表3。

表3 不同類別醫院編碼員月平均承擔病案數量情況（份）

2.4 病案科專職編碼人員專業情況

醫學相關專業占比最高，占55.06%。 其次為衛生信息統計管理專業人員，占28.59%。 見表4。

表4 病案科專職編碼人員專業分布[n(%)]

2.5 病案科編碼人員最高學歷情況

編碼人員最高學歷以本科為主（占62.63%），其次為大專(占27.45%），中專及以下占6.86%，只有三級醫院配備有碩士及以上編碼人員，占3.07%。 見表5。

表5 病案科專職編碼人員專業分布[n(%)]

2.6 病案科專職從事院級病案質控情況

配備專職從事院級病案質控人員的醫院僅為152家，占68.16%，平均每醫院配備2.41 名。 其中三級綜合醫院每醫院平均配備人數最多，為2.60 名。 見表6。

表6 病案科專職從事院級病案質控的平均人員數量分析

2.7 開展病案首頁專項質控情況

開展病案首頁專項質控的醫院有197 家，占

88.34%，其中三級綜合醫院占比最高，達到98.00%。 見表7。

表7 廣西223 家醫院病案首頁專項質控開展情況

2.8 專職院級病案質控人員情況

有專職院級病案質控人員261 名，醫學相關專業223名，占85.44%，非醫學專業38 名，占14.56%。 見表8。

表8 專職院級病案質控人員專業分布[n(%)]

3 討論

3.1 病案科隸屬情況

病案首頁數據信息的加工及提取是病案管理科最重要的一項工作。 一直以來，病案管理科得不到醫院管理者的重視。自2018 年開始，三級甲等公立醫院績效考核及醫保DRG 支付對病案首頁提出高要求， 病案管理工作得到重視。原衛生部相關文件對病案管理科室的隸屬明確規定，二級以上醫院應該有直屬院長或副院長領導[3]。 目前廣西區內僅有59%醫院病案科為獨立績效核算科室，以往調查發現，病案管理科隸屬于其他科室如醫務部、醫教科、信息科等管理部門[4-5]，薪酬不如獨立績效核算科室，且缺少績效激勵機制[6]，這種現狀影響編碼員工作積極性，醫院也吸引不到優秀的病案信息管理人才，病案管理科的學科建設值得醫院管理者深思。 加強病案學科投入，充分發揮病案管理人員的優勢，提升病案首頁數據質量是當前醫院必須重視的問題。

3.2 編碼員情況

編碼員將病案首頁診斷和手術操作進行國際疾病分類的過程是形成病案首頁數據的關鍵環節。廣西區內有專職編碼員醫院僅占87.89%， 月承擔編碼病歷數量差異較大，超過1 000 份的醫院僅有14 家；專職編碼人員有16.35%為非醫學相關專業及衛生信息統計管理專業，尚有超過30%的編碼員最高學歷在大專以下。 編碼員素質和業務能力是影響ICD 編碼準確性的重要影響因素[7-9]。編碼工作是門技術活，不僅要有臨床知識、基礎醫學、病案管理專業知識及計算機操作技能等扎實的基本功， 也要有能與臨床科室及相關職能部門溝通的能力，用專業知識指導臨床科室正確填寫病案首頁[9-12]。2020 年國家病案管理質量控制中心對5 493 家醫療機構的調研顯示，病案管理科人力不足，不夠專業等問題相互疊加，且承擔著龐大的出院病歷數，編碼正確率勢必會受到影響[13]。

3.3 病案質控人員情況

廣西區內配備專職從事院級病案質控人員的醫院占比較低，僅68.16%，平均每醫院專職從事院級病案質控人員也僅為2.41 名，低于全國平均人數2.46 名[13]。 病案首頁專項質控是提高區域病案首頁質量的有效手段，有效的質控體系需要多個部門共同參與[14-15]。 為完成國家2021 年醫療質量安全改進十大目標六“提高主要診

斷編碼準確率”任務清單[16]，培養具備專業素質的專職病案質控人才[17]及增加配備比例是目前可行的辦法。 廣西病案質控中心近5 年多次開展督導檢查工作，并邀請國家質控中心資深編碼質控專家以傳幫帶的形式來指導質控，為全區編碼質控提供交流經驗的平臺及統一質控標準。 通過建立首頁數據質控長效機制，提高病案首頁數據質量[18]。