活血化瘀法治療肝硬化的臨床療效觀察

郭 振

（海城市中醫(yī)院綜合科，遼寧 海城 114200）

肝硬化是一種由多種病因引起的慢性、彌漫性肝臟病變，其肝臟在在各種致病因子作用下，出現(xiàn)彌漫性變性和壞死，使得殘存的肝細(xì)胞再生，導(dǎo)致結(jié)締組織出現(xiàn)彌漫性增生，形成纖維隔，從而導(dǎo)致患者肝小葉結(jié)構(gòu)破壞的疾病，患者肝臟組織血管重度的阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)肝功能失代償，而出現(xiàn)食管靜脈曲張、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂及自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起肝細(xì)胞癌。在我國(guó)，病毒性肝炎是導(dǎo)致該病主要病因，占我國(guó)肝硬化患者的57.12%，其主要是由乙、丙型肝炎病毒引起，其中乙型肝炎是最常見(jiàn)的，在肝炎患者中，不同地區(qū)肝硬化住院患者病死率非常接近，約在11.52%。慢性乙型病毒性肝炎和肝硬化失代償期的年病死率分別為3.12%～5.29%、12.29%～32.29%，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者一旦得該病，便進(jìn)入一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的慢性病理狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)非常困難，治療無(wú)根本性突破。對(duì)該病患者，臨床主要采取針對(duì)病因治療，其主要目的在于緩解病情，并盡可能延長(zhǎng)其代償期，主要包括抗炎、抗纖維化、抗病毒和對(duì)癥支持治療。對(duì)該病患者，主要針對(duì)其低蛋白血癥、門(mén)靜脈高壓等病理改變，使用利尿、降門(mén)靜脈壓力等措施治療，但臨床總體效果仍不理想，患者病死率仍然高居不下，雖有反復(fù)多次腹腔穿刺術(shù)、及腹水回輸?shù)冉槿胫委熂夹g(shù)，可于短時(shí)間內(nèi)消退腹水，但術(shù)后患者仍舊會(huì)并發(fā)感染、上消化道出血、心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)、肝性腦病及肝肺綜合征等情況，臨床總體治療效果不甚理想。肝硬化是肝組織纖維化，是一種肝組織過(guò)度增生和異常沉積所致，導(dǎo)致肝組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常是肝癌的早期病變。中醫(yī)認(rèn)為，肝硬化在中醫(yī)可以歸于“膨脹”的范疇[1]，主要的病因可以歸于勞欲、疫毒、飲食及情志郁結(jié)所致，主要涉及的臟腑有肝、脾、腎三臟。筆者2014年9月起對(duì)肝硬化患者采取活血化瘀療法治療肝硬化其臨床療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2016年1月在海城市中醫(yī)院，綜合科就診的51例肝硬化患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組25例，采取常規(guī)西醫(yī)治療，其中男性12例，女性13例，年齡42～55歲，平均年齡（45±1.20）歲；試驗(yàn)組26例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取中醫(yī)活血化瘀治療，其中男性13歲，女性13歲，年齡41～56歲，平均年齡（46±1.30）歲。兩組患者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析年齡、性別沒(méi)有差異（P＞0.05），可以比較。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采取普通西醫(yī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取中醫(yī)活血化瘀療法，其中藥物有：桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、水蛭、穿山甲。兩脅疼痛、嚴(yán)口苦者加大黃、桅子、茵陳、黃柏；形體消瘦、倦怠乏力的患者加四物湯；急躁易怒、噯氣等加木香、柴胡。每日2次，早晚各一次。兩組患者均治療一療程共12周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床有效率。顯效：在服用中藥后，患者胃腸不適、黃疸、形體消瘦、腹水、疼痛等癥狀消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：患者胃腸不適、黃疸、形體消瘦、腹水、疼痛等癥狀緩解，肝功能指標(biāo)有所恢復(fù)；無(wú)效：患者臨床癥狀未得到改善甚至有加重的傾向。比較兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、不良事件嚴(yán)重程度評(píng)分。中醫(yī)證候評(píng)分：根據(jù)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中，關(guān)于臨床癥狀分級(jí)量化表的有關(guān)內(nèi)容，將患者癥狀主癥的輕度、中度、重度及無(wú)主癥分別記為1、2、3、0分，次癥的輕度、中度、重度及無(wú)次癥分別記為1、2、3、0分，比較患者治療后癥狀改變，記錄采用積分法，計(jì)算總積分。中醫(yī)證候評(píng)分還包括氣滯血瘀癥評(píng)分、肋下積塊、面色晦暗和蜘蛛痣4個(gè)方面，得分越高，表明患者癥狀越嚴(yán)重。不良事件嚴(yán)重程度評(píng)分：0分為患者受試者感覺(jué)不適，但不影響正常的日常生活，可繼續(xù)用藥；1分為患者不適，感覺(jué)足以減少或影響正常的日常生活，需撤藥中止試驗(yàn)或做特殊處理可繼續(xù)用藥；2分為患者受試者不能進(jìn)行工作或正常的日常生活，需終止用藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較 試驗(yàn)組臨床總有效率為92.31%，對(duì)照組臨床總有效率為76.00%，試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者中醫(yī)證候評(píng)分，不良事件嚴(yán)重程度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者臨床評(píng)分比較（±s）

表2 患者臨床評(píng)分比較（±s）

組別 n 中醫(yī)證候評(píng)分 不良事件嚴(yán)重程度評(píng)分試驗(yàn)組 26 7.20±0.42 0.59±0.19對(duì)照組 25 5.90±0.37 1.52±0.15

3 討 論

人類疾病譜在不斷變化，不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)研究具有不同的優(yōu)先次序。20世紀(jì)初，傳染病在中國(guó)疾病譜中居首位。之后，慢性病逐漸取代傳染病，占據(jù)中國(guó)疾病譜的前列。目前，在我國(guó)居民健康水平提高和抗生素普及的基礎(chǔ)上，各種傳染病得到有效控制，病毒性肝炎發(fā)病率逐年穩(wěn)步下降。然而，我國(guó)是一個(gè)肝病大國(guó)，由于原發(fā)感染數(shù)量多，病毒性肝炎慢性進(jìn)展為肝硬化，臨床缺乏特異性藥物，慢性肝病仍是臨床醫(yī)學(xué)的難題之一。“肝炎-肝硬化-肝癌”是慢性肝病發(fā)展的三部曲。其中，肝硬化是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如何延緩肝硬化的發(fā)生是臨床亟待解決的問(wèn)題。肝硬化是由不同原因?qū)е禄颊吒闻K引起的慢性、進(jìn)行性和彌漫性改變，其病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性壞死，及肝內(nèi)纖維組織內(nèi)存在彌漫性增生，形成再生結(jié)節(jié)，從而導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成假小葉。在我國(guó)，該病的主要病因是病毒性肝炎，約占所有病例的42.15%，少數(shù)病例為酒精性肝硬化和血吸蟲(chóng)病性肝硬化。根據(jù)肝硬化疾病特點(diǎn)，脅痛、血證、鼓脹等。該病病因多樣，癥狀復(fù)雜，臨床發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)其治療是一個(gè)挑戰(zhàn)。臨床診斷肝硬化標(biāo)準(zhǔn)為肝臟彌漫性纖維化和結(jié)節(jié)。隨著疾病的逐漸發(fā)展，臨床表現(xiàn)為多器官損害，但主要表現(xiàn)為肝損害和門(mén)脈高壓。尤其是晚期，往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胃腸道出血、肝昏迷、肝腎循環(huán)障礙等，嚴(yán)重威脅患者的生命。肝硬化可分為兩個(gè)階段。①代償性肝硬化：為早期肝硬化，一般為Child-Pugh A期。患者可能有輕微的肝功能異常，無(wú)并發(fā)癥。②失代償性肝硬化：是指肝硬化的中晚期，該階段屬于Child-Pugh B、C，該階段患者的肝功能明顯異常，包括門(mén)脈高壓、腹水和肝臟意識(shí)障礙引起的消化道癥狀。肝硬化的影像學(xué)診斷：B超顯示患者肝臟縮小，肝表面呈鋸齒狀或波浪狀，明顯不均勻，肝邊緣鈍，結(jié)節(jié)狀，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，門(mén)靜脈和脾門(mén)靜脈增寬，肝靜脈扭曲變薄，腹腔內(nèi)有液體暗區(qū)。肝硬化是一種病程長(zhǎng)、病死率高的慢性病。患者常反復(fù)患病，住院時(shí)間長(zhǎng)，病死率高，給患者帶來(lái)巨大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)2015年的全球疾病負(fù)擔(dān)研究，每年因肝硬化導(dǎo)致的死亡人數(shù)已超過(guò)113萬(wàn)，已成為全球發(fā)病率和病死率的主要原因之一。在美國(guó)，肝硬化在死亡診斷中排名第11位；在韓國(guó)，肝硬化在死亡診斷中排名第一。每10萬(wàn)人中就有11.7人死于肝硬化；肝硬化是一種消化系統(tǒng)疾病，有許多并發(fā)癥，往往很?chē)?yán)重。在中國(guó)，20～50歲的男性經(jīng)常發(fā)生肝硬化，每年10萬(wàn)人中有19人會(huì)發(fā)生肝硬化。在50～60歲的城市男性中，每10萬(wàn)人中就有112人死于肝硬化。2019年，國(guó)家疾病預(yù)防控制局發(fā)布文件稱，中國(guó)已成為世界上肝病社會(huì)成本最高的國(guó)家。目前，西醫(yī)側(cè)重于病因治療和對(duì)癥支持。如對(duì)于由病毒性肝炎引起，使用的藥物包括干擾素和核苷酸類似物（如拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋等），以持續(xù)抑制病毒，延緩肝病進(jìn)展，降低肝癌發(fā)病率，但此類藥物只能通過(guò)長(zhǎng)期服用來(lái)抑制病毒，不能完全消除病毒，且存在嚴(yán)重不良反應(yīng)。在肝硬化腹水等并發(fā)癥的治療中，一線治療的關(guān)鍵是限制食鹽飲食和口服利尿劑，這兩種藥物均聯(lián)合或序貫治療。對(duì)于失代償期肝硬化患者，常規(guī)醫(yī)療護(hù)理和對(duì)癥治療不能延長(zhǎng)生存時(shí)間，而原位肝移植是唯一有效的治療方法，但由于供體缺乏，成本高。目前，人工肝支持系統(tǒng)也在臨床上使用，但它不能補(bǔ)充白蛋白和凝血因子，也不能完全替代肝臟的合成和生物轉(zhuǎn)化功能，雖然在臨床應(yīng)用中取得了一些進(jìn)展，但尚處于臨床試驗(yàn)階段。根據(jù)臨床報(bào)道，中醫(yī)藥在治療肝硬化方面具有一定的優(yōu)勢(shì)和效果。受祖國(guó)傳統(tǒng)象數(shù)方面影響，中醫(yī)學(xué)運(yùn)用“司外揣內(nèi)”“察己知人”“觀天地以曉人事”等意象思維模式，借助望、聞、問(wèn)、切4種獲取信息方法，獲得診斷肝硬化信息資料并進(jìn)行辨證論治。古代關(guān)于肝硬化記載多散見(jiàn)于“脅痛”“黃疽”及“朦脹”等篇中，臨床一般認(rèn)為，其屬中醫(yī)脅痛、朦脹范疇，黃疽可貫穿于全程，其中，不同地區(qū)患者病死率非常接近，為12.58%～32.77%，該病患者的5年病死率分別為52.49%～72.91%，是嚴(yán)重影響患者健康的主要疾病之一。肝移植雖然療效確切，但臨床供肝短缺、手術(shù)普及程度較低，抗排斥藥物費(fèi)用昂貴等原因，臨床尚未能普遍開(kāi)展，單純西醫(yī)的對(duì)癥治療能夠有效改善癥狀，患者近期療效較為理想，但遠(yuǎn)期效果尚不令人滿意。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療該病方面取得了一些成就，不論是辨證論治或?qū)７郊訙p治療，均取得較不錯(cuò)的療效，初步顯示了中醫(yī)藥治療肝硬化的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)得到了廣大臨床認(rèn)同，近年來(lái)的研究數(shù)據(jù)也表明，中西醫(yī)結(jié)合治療能改善患者病情，降低病死率，對(duì)于肝硬化治療具有廣闊的發(fā)展前景，且臨床面臨著艱巨挑戰(zhàn)。肝硬化是肝組織出現(xiàn)彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)出現(xiàn)，早期該病臨床癥狀不明顯，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重的威脅患者的生命。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，肝硬化屬于“膨脹”的范疇，其主要的病因病機(jī)為肝脾腎功能?chē)?yán)重受損，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎不藏精等病理過(guò)程，使致氣血運(yùn)化失常、水液疏泄受阻，體內(nèi)出現(xiàn)痰阻、血瘀等病理產(chǎn)物，患者出現(xiàn)黃疸、腹水、肝區(qū)疼痛等[2]。中醫(yī)治療肝硬化采取標(biāo)本兼治的治療方法，桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、水蛭、穿山甲，桃仁、紅花活血化瘀，三棱、莪術(shù)破血逐瘀，土鱉蟲(chóng)、水蛭、穿山甲，活血化瘀的同時(shí)又有軟堅(jiān)散結(jié)的作用，從根本上解決患者血瘀問(wèn)題。《靈樞·五邪篇》記載：邪在肝則兩脅痛，寒中，惡血在內(nèi)……，肝區(qū)不適于瘀血有關(guān)。寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：疏其氣血，令其調(diào)達(dá)而致平和。可知血?dú)獾猛ǎ瑒t病能治愈。兩脅肋疼痛嚴(yán)口苦者加大黃、桅子、茵陳、黃柏即可清熱燥濕，又可調(diào)理氣滯，形體消瘦、倦怠乏力的患者加四物湯，起到補(bǔ)血之功，調(diào)理周身氣血，起到健脾益氣的作用，脾氣得復(fù)，則氣血生化有源，即所謂的見(jiàn)肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實(shí)脾[3]；急躁易怒、噯氣等加木香、柴胡，調(diào)理肝氣使其調(diào)達(dá)。在患者口服中藥的同時(shí)，其從食物中攝取的營(yíng)養(yǎng)也非常重要，保證患者的飲食多樣性，多實(shí)一些富含氨基酸、高蛋白的食物。讓患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，情緒上保持樂(lè)觀，中醫(yī)講究整體觀念，疾病與飲食、情志、環(huán)境有著至關(guān)重要的作用[4-6]。從本試驗(yàn)可以看出，使用中醫(yī)活血化瘀法治療的試驗(yàn)組，其臨床有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，在當(dāng)前中西醫(yī)大融合背景下，該學(xué)說(shuō)體現(xiàn)了當(dāng)代中醫(yī)人不畏新知、兼容并蓄、與時(shí)俱進(jìn)的胸襟和態(tài)度。使用中醫(yī)活血化瘀治療方法，從根本上治療治療肝硬化，調(diào)節(jié)肝、脾、腎功能，使肝疏泄得當(dāng)、脾生化有源、腎固攝有力，緩解患者肝硬化導(dǎo)致的各種臨床癥狀，且效果顯著，值得推廣。