腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石的應(yīng)用

劉東生

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院沈陽雍森醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

膽結(jié)石發(fā)病的位置主要為膽道系統(tǒng)，即膽管及膽囊等部位，根據(jù)發(fā)病位置的不同，可分為膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石兩種，臨床上以膽囊結(jié)石較為常見。一般情況下，膽結(jié)石主要在膽囊中形成，其會(huì)對膽囊黏膜產(chǎn)生不同程度的刺激，從而引發(fā)慢性膽囊炎癥，還可能出現(xiàn)繼發(fā)感染的情況，進(jìn)而導(dǎo)致急性膽囊炎，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致膽囊癌[1-2]。膽結(jié)石危險(xiǎn)因素眾多，主要包括遺傳、飲食不節(jié)、肝硬化、肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病、運(yùn)動(dòng)較少、女性激素、妊娠等。相關(guān)研究資料表明，女性膽結(jié)石的發(fā)病率高于男性。膽結(jié)石常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、膽道出血、肝臟損傷等，會(huì)導(dǎo)致肝臟功能進(jìn)行性減退，對于患者的身心健康以及日常工作生活造成一定影響。目前，針對膽結(jié)石的手術(shù)治療主要有一般手術(shù)治療以及微創(chuàng)手術(shù)治療兩種形式，二者在適用人群、治療效果等方面均存在一定局限性。相關(guān)資料顯示，常規(guī)膽囊小切口手術(shù)容易引發(fā)并發(fā)癥且后期恢復(fù)速度慢，部分患者存在對手術(shù)信心不足的情況，在一定程度上影響了手術(shù)治療恢復(fù)效果；而腹腔鏡手術(shù)則可以在減少創(chuàng)傷的同時(shí)增強(qiáng)治療效果，較好地促進(jìn)患者康復(fù)，并降低了膽漏、感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其住院時(shí)間，間接降低了醫(yī)療費(fèi)用[3-5]。為進(jìn)一步明確兩種膽囊切除手術(shù)的治療方式與治療效果，本次選取了我院于2018年10月至2019年10月收治的110例膽結(jié)石患者，分別進(jìn)行腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽結(jié)石的方法與效果的研究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月作為研究時(shí)段，于我院收治的膽結(jié)石患者中選擇110例，按照雙色球隨機(jī)（同色為一組）分為對照組和觀察組，每組各55例。其中研究組55例中男性31例，女性24例，患者年齡23～62歲，平均年齡（40.33±2.08）歲，屬于膽囊結(jié)石單發(fā)類型的患者有20例，屬于膽囊結(jié)石多發(fā)類型的患者有35例；對照組55例中男性30例，女性25例，患者年齡22～61歲，平均年齡（40.02±2.16）歲，屬于膽囊結(jié)石單發(fā)類型的患者有19例，屬于膽囊結(jié)石多發(fā)類型的患者有36例。對比兩組患者性別比例、年齡大小、病情特征等一般資料可知，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，本次研究所有患者均自愿參與本次研究，且已簽署相關(guān)研究知情同意書。我院倫理委員會(huì)知曉并批準(zhǔn)本次研究開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究所有患者均符合膽結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均已確診患有膽結(jié)石，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙、溝通障礙者，肝腎功能存在非常嚴(yán)重?fù)p傷者，存在手術(shù)禁忌者；極度肥胖者；妊娠期者；治療配合度差、中途退出研究者。

1.3 方法 對照組患者進(jìn)行小切口手術(shù)，主要步驟如下：醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者保持仰臥體位并進(jìn)行氣管插管麻醉處理；手術(shù)開口位置為右上腹，開口大小為4～5 cm，開口工具為電刀。開口時(shí)，首先將皮膚組織與相關(guān)結(jié)締組織進(jìn)行分離，打開腹腔，保證手術(shù)視野內(nèi)能清楚觀察到膽囊、肝臟以及十二指腸情況；剪斷膽囊動(dòng)脈，對膽囊管進(jìn)行結(jié)扎處理；手術(shù)人員通過注射器將患者腹腔中多余膽汁清理干凈，仔細(xì)清理結(jié)石后將膽囊徹底取出；采用可吸收縫線進(jìn)行切口縫合以及引流管置入。手術(shù)完成后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際身體情況采取對應(yīng)的抗感染處理，切口位置進(jìn)行定期清潔消毒，保持切口干燥、清潔，包扎不宜過緊，預(yù)防切口感染，促進(jìn)患者身體康復(fù)。在整個(gè)小切口膽囊切除術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分保證術(shù)中顯露及照明，密切關(guān)注患者的生命體征，必要時(shí)可根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)延長刀口以確保患者的生命安全。

研究組患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，主要步驟如下：醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者保持仰臥體位，同時(shí)對其進(jìn)行氣管插管麻醉處理；手術(shù)開口位置為肚臍位置，開口大小為1 cm；提拉腹壁以便套管針順利進(jìn)入患者腹腔內(nèi)，套管針的另一端與氣腹管連接妥當(dāng)以便建立人工氣腹，然后放入腹腔鏡，需要注意壓力設(shè)置在10～15 mm Hg的范圍內(nèi)，控制氣腹壓力在13～15 mm Hg范圍內(nèi)，建立氣腹的氣體為CO2；待膽囊全部顯露后采用三孔法將膽囊底部進(jìn)行固定，同時(shí)將十二指腸與膽囊分離開來，后切斷膽囊動(dòng)脈，需要注意保持膽囊管的連接狀態(tài)，避免膽囊內(nèi)結(jié)石轉(zhuǎn)移到膽總管中；將膽囊與相關(guān)組織取出并清除干凈后排出人工氣腹的CO2氣體；密切關(guān)注患者膽汁以及積血情況，若有異常立即進(jìn)行吸引或沖洗；最后采用可吸收縫線對創(chuàng)口進(jìn)行縫合及引流管置入。手術(shù)完成后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者身體情況采取對應(yīng)的抗感染處理，定期清潔消毒創(chuàng)口位置，定期換藥，同時(shí)保證創(chuàng)口干燥、清潔，避免切口感染。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者的治療效果指標(biāo)為：患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及并發(fā)癥發(fā)生情況等3種。其中并發(fā)癥觀察主要有感染、膽漏等兩種情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=（感染例數(shù)+膽漏例數(shù)）/n×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)使用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，并以[n（%）]表示。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的住院時(shí)間與術(shù)中出血量情況 本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，研究組患者的住院時(shí)間與術(shù)中出血量均明顯少于對照組，組間對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的住院時(shí)間與術(shù)中出血量情況（±s）

表1 兩組患者的住院時(shí)間與術(shù)中出血量情況（±s）

組別 n 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL)研究組 55 5.86±1.58 43.19±4.33對照組 55 7.93±1.22 72.43±5.19 t值 7.690 32.083 P值 0.001 0.001

2.2 兩組患者的并發(fā)癥情況 本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，研究組的并發(fā)癥發(fā)生總概率明顯低于對照組，組間對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討 論

膽結(jié)石是一種膽道系統(tǒng)的疾病，多發(fā)于膽管和膽囊部位。發(fā)病原因種類較多，常見有過度肥胖、不吃早餐、肝硬化、喜靜少動(dòng)、餐后零食、遺傳因素等。如長期運(yùn)動(dòng)少會(huì)導(dǎo)致膽囊肌的收縮力降低，使得膽汁排出能力降低而造成膽汁淤積，進(jìn)而析出膽固醇結(jié)晶，最終形成膽結(jié)石，不吃早餐會(huì)造成膽汁濃度增加，創(chuàng)造有利于細(xì)菌繁殖的環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊炎，長期作用下形成膽結(jié)石。而肝硬化患者身體中雌激素滅活能力大幅度降低，同時(shí)其膽囊收縮能力差，膽汁排出效果不理想，所以肝硬化患者出現(xiàn)膽結(jié)石的概率較高。膽結(jié)石的臨床癥狀大多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸、膽道出血等，還會(huì)出現(xiàn)其他較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重情況時(shí)會(huì)發(fā)生膽囊癌，對患者的身心健康以及生活質(zhì)量產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響[6]。

目前，膽結(jié)石的治療包括手術(shù)治療以及非手術(shù)治療兩種形式，后者一般使用對癥的中西醫(yī)藥進(jìn)行癥狀緩解與治療，前者又可以分為一般手術(shù)治療與微創(chuàng)手術(shù)治療兩種[7]。由于大多的膽結(jié)石均在膽囊內(nèi)形成，手術(shù)治療的目的是切除膽囊取出結(jié)石。兩種手術(shù)治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，一般手術(shù)治療對膽囊切除更為徹底，結(jié)石復(fù)發(fā)率低，但對患者身體、心理產(chǎn)生的損傷較大，后期恢復(fù)較慢，易引發(fā)并發(fā)癥，極大程度地降低了患者的生活質(zhì)量水平。微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)口較小，操作簡單，疼痛輕，恢復(fù)時(shí)間也大大縮短，但在手術(shù)時(shí)較為容易漏掉部分較小的結(jié)石，使其在人體中繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[8]。本次研究中使用的小切口膽囊切除手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，整個(gè)過程在手術(shù)人員的直視過程中進(jìn)行，能夠不離斷膽囊，減少發(fā)生術(shù)后腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)，且使用電刀進(jìn)行操作，具有良好的止血效果，從而降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其具有操作安全性更高、切口小、愈合快等特點(diǎn)。但其也存在一定局限性，如在手術(shù)過程中，常常因?yàn)槭中g(shù)人員的操作不當(dāng)而導(dǎo)致患者的其他臟器受到一定程度的損傷，提高了并發(fā)癥發(fā)生概率，另外，在手術(shù)切口較小的情況下，手術(shù)人員的術(shù)野也較為狹窄，容易出現(xiàn)清除不徹底的現(xiàn)象，誘發(fā)結(jié)石[9]。小切口膽囊切除手術(shù)的切口長度大多在4～5 cm，雖然已有所改善，但還是不能較好地滿足現(xiàn)代背景條件下患者、醫(yī)務(wù)人員的要求。切口較大使得手術(shù)中出血量較大，醫(yī)護(hù)人員后期對患者進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理的難度較大，術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染的可能性也較高。所以，小切口膽囊切除手術(shù)的使用已逐漸淘汰[10]。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：一是腹腔鏡擴(kuò)大了手術(shù)人員的視野，能夠更為清楚的對患者腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，使得手術(shù)人員的操作更加精準(zhǔn)，從而降低手術(shù)中對其他組織的損傷，提高結(jié)石清除率，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，促進(jìn)臨床治療效果提升。二是腹腔鏡可以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員更為有效地對患者的呼吸功能與循環(huán)功能進(jìn)行控制，極大地提高了手術(shù)的安全性能，降低手術(shù)失敗率。三是腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用使得手術(shù)在更為封閉的情況下進(jìn)行，降低了病菌侵入人體的概率，有效控制了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者身體康復(fù)，從而較大程度地改善了治療效果。四是腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)切口更小，極大程度上降低了患者的疼痛程度，減少了術(shù)中出血量，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更快，住院時(shí)間縮短[11]。腹腔鏡治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方式可以分為兩種，一是腹腔鏡輔助下的小切口保膽取石術(shù)，二是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，目前，二者的臨床應(yīng)用存在一定爭議[12]。相關(guān)研究表明，由于保膽取石術(shù)留下膽囊，后期膽結(jié)石復(fù)發(fā)可能性較高。而膽囊切除術(shù)將功能尚好的膽囊一并切除，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)情況較差，容易引發(fā)并發(fā)癥[13]。相關(guān)資料顯示，膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)主要受膽囊結(jié)石類型、膽囊壁厚度以及血清三酰甘油等3個(gè)方面的影響，如不摘除膽囊，膽囊分泌的膽汁中還是含有大量促成結(jié)石形成的因子，容易導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)膽結(jié)石；人體中磷脂合成受三酰甘油的影響，當(dāng)三酰甘油水平處于較高狀態(tài)時(shí)，磷脂的含量便會(huì)相對減少，導(dǎo)致結(jié)晶析出，且隨著時(shí)間增加最終引發(fā)膽固醇結(jié)石；如果膽囊結(jié)石患者的膽囊壁厚度≥4 mm，在不切除膽囊的情況下，其膽結(jié)石復(fù)發(fā)的概率非常高[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的住院時(shí)間與術(shù)中出血量均明顯低于對照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生總概率明顯低于對照組（P＜0.05）。綜上所述，相較于小切口手術(shù)而言，膽結(jié)石患者使用腹腔鏡手術(shù)切除膽囊的治療效果越好，術(shù)中出血量較少，能夠明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，對患者造成的身體損傷小，恢復(fù)時(shí)間較快，住院時(shí)間較短，較大程度上減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。