量化患肢功能鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)早期乳腺癌術(shù)后患者功能訓(xùn)練依從性、生存質(zhì)量影響研究

黃嬌鳳 施林芳 王文清

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

乳腺癌屬于婦科常見惡性腫瘤，該病的產(chǎn)生嚴(yán)重影響了女性的生理健康、生存質(zhì)量，對(duì)于部分具有妊娠意愿的女性來說，乳腺癌是一個(gè)較大的負(fù)擔(dān)[1]。早期乳腺癌患者采取手術(shù)治療能夠盡快清除乳腺癌性病灶，阻止癌變組織累及其他正常乳腺生理功能區(qū)。但由于手術(shù)需對(duì)局部胸大肌進(jìn)行切除，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的患肢活動(dòng)受限，因此，臨床傾向于在術(shù)后為患者提供針對(duì)性護(hù)理，以促進(jìn)其患肢運(yùn)動(dòng)功能盡早恢復(fù)[2-3]。術(shù)后提供護(hù)理干預(yù)雖能夠利用常規(guī)功能鍛煉，促進(jìn)患者患肢功能恢復(fù)，但鍛煉計(jì)劃相對(duì)較缺乏系統(tǒng)性，可能導(dǎo)致患者難以承受過大的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[4]。量化患肢功能鍛煉順應(yīng)人體術(shù)后生理功能恢復(fù)進(jìn)度，是一種以促進(jìn)淋巴回流、改善血液循環(huán)等為中心開展循序漸進(jìn)的功能鍛煉，與乳腺癌術(shù)后護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，能夠最大程度貼合患者術(shù)后生理功能恢復(fù)進(jìn)度[5]。現(xiàn)就量化患肢功能鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)早期乳腺癌術(shù)后患者的影響進(jìn)行研究，以促進(jìn)其生存質(zhì)量獲得提升，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年2～12月在本院接受手術(shù)治療的82例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將82例患者分別納入對(duì)照組（n=41）及觀察組（n=41）。對(duì)照組年齡45～76歲，平均年齡（57.56±5.13）歲；病程2～6年，平均病程（4.50±1.03）年；乳腺癌TNM分期[6]：Ⅰ期29例，Ⅱ期12例。觀察組年齡46～78歲，平均年齡（57.37±5.59）歲；病程2～8年，平均病程（4.48±1.21）年；乳腺癌TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期9例。組間年齡、病程及TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者滿足2021年中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）《乳腺癌診療指南》[7]中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者屬于乳腺癌早期，出現(xiàn)“酒窩征”“乳頭溢液”等典型征象，腫瘤最大徑不超過3 cm，乳暈邊緣＞3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤者。②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性乳腺癌者。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組單純采取圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體如下：①健康宣教：護(hù)理人員于術(shù)前靈活結(jié)合口頭、視頻、PPT、講座等宣教方式，使患者從多個(gè)視角了解乳腺癌形成因素、病理生理活動(dòng)中參與的因子以及目前針對(duì)該病的治療技術(shù)。護(hù)理人員于術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度、部位及癥狀類型講解注意事項(xiàng)，若患者出現(xiàn)水腫、皮下積液等，可先與患者解釋說明以上癥狀成因，后結(jié)合藥物講解如何控制以上癥狀。同時(shí)結(jié)合膳食結(jié)構(gòu)圖、術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)定結(jié)果等，告知患者積極配合營養(yǎng)支持及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的必要性。②心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員在術(shù)前通過一對(duì)一溝通，了解患者是否對(duì)于手術(shù)存在恐慌情緒，引導(dǎo)患者表達(dá)心理壓力，如擔(dān)心術(shù)后乳房形態(tài)變化、是否影響妊娠、是否會(huì)復(fù)發(fā)等。針對(duì)患者負(fù)性情緒來源，通過加強(qiáng)宣教建立科學(xué)認(rèn)知、共情、正向引導(dǎo)等方式，讓患者客觀看待術(shù)后乳房形態(tài)變化，囑家屬多給予社會(huì)支持以協(xié)助患者建立治療信心。③生理護(hù)理。護(hù)理人員在術(shù)中需配合生命體征監(jiān)測(cè)，依據(jù)患者液體丟失量合理調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，加強(qiáng)保溫以防低溫刺激。術(shù)后對(duì)患側(cè)采取一定厚度且質(zhì)地松軟的敷料均勻填充，密切關(guān)注創(chuàng)面包扎部位滲液、皮瓣張力及皮膚顏色等情況，若患者皮瓣出現(xiàn)皮溫下降、顏色異常、手指發(fā)麻則及時(shí)調(diào)節(jié)包扎松緊度，以能容納一指為宜，視患者術(shù)后疼痛程度，酌情給予鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。配合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，靜脈輸液期間密切關(guān)注患者有無腫脹、血性滲液等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)節(jié)滴速。④并發(fā)癥防控。患者術(shù)后3 d內(nèi)避免負(fù)重，避免傷口撕裂出血。定期清潔皮膚，下床活動(dòng)時(shí)配合吊帶托以保證患肢高度位于胸部以上，以便于促進(jìn)淋巴回流防止水腫。必要時(shí)對(duì)創(chuàng)面采取負(fù)壓吸引，預(yù)防滲液難以排除而引發(fā)皮下積液，負(fù)壓袋內(nèi)液體量接近50%即需更換，觀察引流液狀態(tài)，若出現(xiàn)顏色加深等情況，需在無菌操作下抽出一定量的液體。對(duì)需行置管引流的患者進(jìn)行引流管、袋替換時(shí)，先用血管鉗夾閉管道，連接后再松開血管鉗，避免負(fù)壓消失而致空氣深入創(chuàng)面引發(fā)皮瓣移位。⑤常規(guī)功能鍛煉。護(hù)理人員需視患者恢復(fù)情況，從被動(dòng)手部、肘部運(yùn)動(dòng)，過渡至肩部、上肢抬舉運(yùn)動(dòng)。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合量化患肢功能鍛煉，鍛煉期間全程密切關(guān)注患者運(yùn)動(dòng)耐力、心率、呼吸頻率以合理調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間。①術(shù)后3 d，患者需進(jìn)行手部抓握訓(xùn)練，包括手對(duì)指以及腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行以上活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)可自由擺放，同時(shí)對(duì)肩關(guān)節(jié)采取制動(dòng)措施，30 min/次，3～4次/日。②術(shù)后4～7 d，患者可在手部抓握訓(xùn)練基礎(chǔ)上，加上腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)針對(duì)性訓(xùn)練。健側(cè)上肢托舉患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)，保持肘關(guān)節(jié)與軀干呈90°，后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，期間對(duì)肩關(guān)節(jié)采取制動(dòng)措施。30 min/次，3～4次/日。③術(shù)后8～14 d，患者可結(jié)合以上運(yùn)動(dòng)，加入肩關(guān)節(jié)內(nèi)收訓(xùn)練，使用患側(cè)手掌觸摸同側(cè)耳朵、對(duì)側(cè)肩部。30 min/次，3～4次/日。④術(shù)后15 d開始，患者應(yīng)加入患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈伸及外展訓(xùn)練。前屈：患者保持面朝墻面，患側(cè)上肢與肩關(guān)節(jié)保持水平后開始向上舉高直至最高點(diǎn)；后伸：患者由健側(cè)上肢從后背拉患側(cè)上肢，自下而上抬高至最高點(diǎn)；外展：患者患側(cè)上肢水平伸直，緊貼于胸部，后緩慢外展至最大角度。30 min/次，3～4次/日。適應(yīng)以上訓(xùn)練后，可加入側(cè)推、側(cè)拉、側(cè)舉等運(yùn)動(dòng)，視患者耐受能力調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比兩組患者功能訓(xùn)練依從性，根據(jù)其依從程度分為完全依從、一般依從及不依從3個(gè)等級(jí)，完全依從：患者干預(yù)期間積極主動(dòng)、按時(shí)、正確地完成規(guī)定訓(xùn)練；一般依從：患需醫(yī)護(hù)人員或家屬監(jiān)督完成規(guī)定訓(xùn)練；不依從：患者自行降低訓(xùn)練強(qiáng)度或未按照規(guī)定計(jì)劃訓(xùn)練。依從率=（完全依從例數(shù)+一般依從例數(shù)）/n×100%。

1.3.2 采用癌癥患者生命質(zhì)量核心量表（EORTC QLQC30）評(píng)估兩組患者生存質(zhì)量改善情況，EORTC QLQC30從軀體、角色、認(rèn)知、社會(huì)功能及健康狀況5個(gè)角度入手評(píng)估受檢者生存質(zhì)量，共包含30個(gè)項(xiàng)目，各維度分?jǐn)?shù)經(jīng)線性轉(zhuǎn)換為百分制計(jì)分，分?jǐn)?shù)隨生活質(zhì)量的提高而上升[8]。

1.3.3 分別于術(shù)后1 d、術(shù)后30 d，使用圓盤量角器測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（后伸、前屈、內(nèi)收），使用方角量角器測(cè)量其肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組功能訓(xùn)練依從性對(duì)比 觀察組總依從率為95.12%，高于對(duì)照組的75.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組功能訓(xùn)練依從性對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組生存質(zhì)量改善情況對(duì)比 干預(yù)前，組間EORTC QLQ-C30從軀體、角色、認(rèn)知、社會(huì)功能及健康狀況評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生存質(zhì)量改善情況對(duì)比（分，±s）

表2 兩組生存質(zhì)量改善情況對(duì)比（分，±s）

組別 n 時(shí)間 軀體功能 角色功能 認(rèn)知功能 社會(huì)功能 健康狀況觀察組 41 干預(yù)前 54.73±7.62 57.86±7.59 75.36±5.97 50.80±6.41 55.85±7.46干預(yù)后 77.56±8.63 80.67±8.65 86.44±8.79 73.27±7.50 78.67±7.36對(duì)照組 41 干預(yù)前 55.03±7.42 57.19±7.79 74.30±5.82 51.04±6.38 55.79±7.61干預(yù)后 70.35±7.56 73.24±7.60 81.60±5.37 65.34±7.11 71.37±6.85 t/P觀察組(干預(yù)前后) 12.698/＜0.001 12.915/＜0.001 6.677/＜0.001 14.583/＜0.001 13.943/＜0.001 t/P對(duì)照組(干預(yù)前后) 9.261/＜0.001 9.443/＜0.001 5.903/＜0.001 9.585/＜0.001 9.743/＜0.001 t/P組間值(干預(yù)前) 0.199/0.843 0.394/0.694 0.814/0.418 0.170/0.866 0.036/0.971 t/P組間值(干預(yù)后) 4.024/＜0.001 4.132/＜0.001 3.009/0.004 4.913/＜0.001 4.649/＜0.001

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況對(duì)比 術(shù)后1 d，兩組肩關(guān)節(jié)外展、后伸、前屈、內(nèi)收活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d，兩組肩關(guān)節(jié)各角度活動(dòng)度均高于術(shù)后1 d，且觀察組肩關(guān)節(jié)各角度活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況對(duì)比（°，±s）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況對(duì)比（°，±s）

組別 n 時(shí)間 外展 后伸 前屈 內(nèi)收觀察組 41 術(shù)后1 d 27.56±5.64 11.24±5.30 30.56±6.24 9.50±3.27術(shù)后30 d 86.56±9.50 41.27±7.56 116.44±10.79 30.56±5.18對(duì)照組 41 術(shù)后1 d 27.42±5.40 11.19±5.38 29.98±6.37 9.43±3.25術(shù)后30 d 74.34±9.39 34.67±7.08 97.25±9.47 22.38±4.68 t/P觀察組(干預(yù)前后) 34.195/＜0.001 20.827/＜0.001 44.118/＜0.001 22.013/＜0.001 t/P對(duì)照組(干預(yù)前后) 27.736/＜0.001 16.908/＜0.001 37.741/＜0.001 14.553/＜0.001 t/P組間值(干預(yù)前) 0.115/0.909 0.042/0.966 0.417/0.678 0.097/0.923 t/P組間值(干預(yù)后) 5.858/＜0.001 4.080/＜0.001 8.559/＜0.001 7.503/＜0.001

3 討 論

乳腺癌屬于臨床婦科常見惡性腫瘤，手術(shù)是目前針對(duì)該病所采取的主要治療方式。考慮到乳腺癌手術(shù)會(huì)對(duì)患者血液循環(huán)、淋巴回流及皮膚狀況產(chǎn)生不同程度的影響，臨床主張術(shù)后患者需積極配合一定的肢體功能訓(xùn)練，來阻止淋巴水腫癥狀進(jìn)一步惡化[9-10]。此外，手術(shù)這一應(yīng)激源對(duì)患者個(gè)體生存質(zhì)量的不利影響，很容易誘發(fā)其出現(xiàn)負(fù)性情緒。術(shù)后給予患者對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo)、科學(xué)宣教等護(hù)理干預(yù)措施，雖然能一定程度上弱化患者對(duì)于手術(shù)的恐懼，但護(hù)理中所采取的常規(guī)功能鍛煉大多依靠患者自覺進(jìn)行，且鍛煉計(jì)劃缺少對(duì)于強(qiáng)度、時(shí)間的具體要求，患者或難以合理控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而影響其訓(xùn)練依從性，而生理功能康復(fù)進(jìn)程的延緩也可能加劇其負(fù)性情緒[11-12]。

3.1 量化患肢功能鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)患者功能訓(xùn)練依從性的影響 本次研究中，對(duì)照組患者應(yīng)用的常規(guī)功能訓(xùn)練并未規(guī)定每日具體的運(yùn)動(dòng)量、方式、強(qiáng)度，主要通過護(hù)理人員結(jié)合患者主訴及運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估結(jié)果，來讓患者進(jìn)行鍛煉，訓(xùn)練計(jì)劃系統(tǒng)性不夠顯著。觀察組在接受護(hù)理干預(yù)的同時(shí)配合量化患肢功能鍛煉，其訓(xùn)練依從性顯著高于對(duì)照組，提示量化患肢功能鍛煉可增強(qiáng)早期乳腺癌術(shù)后患者功能訓(xùn)練依從性，以上差異出現(xiàn)的主要原因，可能與此種訓(xùn)練模式能夠循序漸進(jìn)地順應(yīng)患者體能恢復(fù)進(jìn)程、系統(tǒng)性及漸進(jìn)性較強(qiáng)等特征有關(guān)。功能鍛煉本身能夠防止患者早期乳腺癌術(shù)后，患側(cè)周圍肌群受到術(shù)中淋巴結(jié)清掃、術(shù)后加壓包扎等因素影響而發(fā)生肌肉萎縮，護(hù)理人員主動(dòng)開展患側(cè)上肢手指、關(guān)節(jié)訓(xùn)練有助于改善以上部位血液循環(huán)，改善手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致的淋巴回流障礙，從而促進(jìn)術(shù)后患側(cè)肢體恢復(fù)正常血液循環(huán)；護(hù)理人員以量化的形式循序漸進(jìn)地開展肢體功能鍛煉，有助于避免患者因個(gè)人急切的康復(fù)意愿而過分加大運(yùn)動(dòng)量，保證患者機(jī)體在耐受范圍內(nèi)獲得充分的功能鍛煉[13-14]。與此同時(shí)，護(hù)理人員配合針對(duì)患者壓力來源的心理疏導(dǎo)，能夠進(jìn)一步穩(wěn)定患者接受肢體功能鍛煉的心態(tài)，同時(shí)密切關(guān)注患者術(shù)后皮瓣的血運(yùn)情況、引流通暢度、創(chuàng)面受壓程度及生命體征，能夠讓患者直觀地感受到自己身體狀況的好轉(zhuǎn)，進(jìn)而對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，積極配合完成肢體功能鍛煉。

3.2 量化肢體功能鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量的影響 乳腺癌手術(shù)會(huì)破壞患者患側(cè)部分細(xì)小淋巴管，形成不同程度的淋巴回流障礙，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)沉積，增加滲透壓，進(jìn)而加劇局部組織水腫，破壞肌肉微循環(huán)，影響肌肉毛細(xì)血管網(wǎng)的形成，進(jìn)而對(duì)患側(cè)相關(guān)肌群纖維、力量等均造成不利影響，最終累及患者術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[15-16]。本次研究中，觀察組在量化患肢功能鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)下，其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、生存質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，原因可能與此聯(lián)合干預(yù)方式能夠全方位滿足患者需求有關(guān)。護(hù)理人員對(duì)患者采取心理疏導(dǎo)，能夠讓其對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)建立正確認(rèn)知，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)后嚴(yán)密的創(chuàng)面肌膚狀況、運(yùn)動(dòng)耐力、營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)，有助于穩(wěn)定患者生理及心理狀態(tài)[17-18]。在此基礎(chǔ)上護(hù)理人員聯(lián)合量化患肢功能鍛煉，可在保證局部制動(dòng)的前提下對(duì)局部肢體功能進(jìn)行鍛煉，不僅能夠避免患者因常規(guī)欠缺系統(tǒng)性的功能鍛煉，與患者早期實(shí)際運(yùn)動(dòng)耐力脫節(jié)，還能夠盡早恢復(fù)患肢血液循環(huán)及淋巴回流，盡快解除上肢血液循環(huán)受阻狀態(tài)，維持正常肌肉彈性及關(guān)節(jié)靈活度，進(jìn)而縮短肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間。

量化肢體鍛煉過程能夠保證患者每個(gè)階段的肌肉力量保持較穩(wěn)定的狀態(tài)，避免過度增加肌肉負(fù)擔(dān)，防止過度運(yùn)動(dòng)增加引流量[19-20]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能夠滿足患者術(shù)后生理、心理方面的需求，護(hù)理人員利用貫穿護(hù)理全程的措施避免患者術(shù)前負(fù)性情緒影響手術(shù)效果，護(hù)理人員通過術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)防止患者出現(xiàn)皮下積液、出血等并發(fā)癥，同時(shí)讓患者獲得來源于醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)支持，并借助健康宣教了解乳腺癌術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)規(guī)律，建立正確認(rèn)知，其生存質(zhì)量自然得以改善。

綜上所述，對(duì)早期乳腺癌術(shù)后患者采取量化患肢功能鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，能夠提高其功能訓(xùn)練依從性，改善其肩關(guān)節(jié)功能，提升其生存質(zhì)量。